严晓波

骨结核治好之后，复发有很多影响因素，其中最关键的还是自身免疫力。因为骨结核现在已经非常少见，大多数发生骨结核还是和卫生条件比较差，患者的机体免疫力比较弱相关。结核称为特异性感染，是低毒力比较低的细菌，感染往往是在病人免疫力比较差的时候发生。 结核需局部处理加上全身的四联药物化疗，复发往往和耐药结核菌有关，即细菌已经对药物不敏感。另外，还与局部病灶可能处理不彻底有关系，局部脓没有排净，局部清创不够彻底，也容易出现结核复发，在这种情况下，可能需要重新对现在的结核菌再选新的药物。因为抗结核的药物选择也比较有限，临床中对于病人在手术之后，一定要坚持足药、足疗程用药，坚持治疗周期一年半的时间，避免耐药菌的出现，导致结核复发。

骨结核的疼痛有很多的原因，因为结核菌可能会破坏骨质，结核菌有可能会引起关节滑膜炎症，引起局部脓液聚积。骨强度下降可能让病人在活动的时候引起微骨折，可能会引起疼痛。此外，关节结核的炎性因子渗出，会刺激滑膜引起关节疼痛。结核的脓液在骨内聚积，使骨内压力增高，病人也会有疼痛症状，这些都是骨结核引起疼痛的比较常见的原因。 如果为脊柱骨结核的疼痛，最常见的原因是结核破坏骨之后，脊柱不牢固，无法支撑人体的重量。人在起床活动时，会引起活动性疼痛，卧床之后，疼痛又会逐渐缓解或消失。脊柱稳定性不足，也是骨结核引起局部疼痛比较常见的原因。脊柱结核会引起神经压迫，引起放射性疼痛，导致病变部位神经所支配的肢体疼痛，属于局部脓液引起，也需要通过手术放脓，缓解症状。

骨肿瘤的核素治疗分为两个方面，即外放疗和内放疗，治疗效果存在差别，具体如下： 1、内放疗：大多数主要针对骨转移瘤，骨转移瘤可以采取骨核素内放疗，通过把带有核素的清骨药物注入人体体内，这些药物会汇聚到成骨、破骨等特别活跃的部位，这些部位往往是肿瘤存在的部位。通过局部核素的放射来达到局部控制肿瘤的目的，特别是对于这些多发的骨破坏，可以获得很好的肿瘤局部控制，减轻局部骨破坏引起的疼痛的效果； 2、外放疗：即局部照光，对于照光，有很多原发肿瘤、继发转移肿瘤，都可以采用照光的方式。原发肿瘤比较常见，比如尤文氏肉瘤，放疗是非常重要的治疗手段。在化疗、放疗、手术三者结合的效果情况下面，尤文氏肉瘤可以获得非常好的控制。对于转移癌，也可以进行外放疗的方式，对于脊柱部位、骨盆部位，手术创伤很大，手术病人付出的代价很大，但获益比较有限的情况下，可以结合放疗。有时结合手术，如通过手术减轻神经压迫，在局部进行照光，控制肿瘤的局部进展，给患者提供比较好的生活质量。

腱鞘囊肿存在一定的复发概率，因为腱鞘囊肿的形成与肌腱长期、反复摩擦，引起局部炎症，引起滑液渗出有关。这些生活习惯的存在是腱鞘囊肿产生的原因，也是复发的常见原因。要减少腱鞘囊肿复发，一定程度上需要改变生活习惯，比如长期站立、长期行走，长期穿高跟鞋或比较紧的皮鞋，都是局部产生腱鞘炎比较常见的原因。手术操作需特别注意在腱鞘囊肿切除的时候，对于基底部进行一定缝扎或者结扎，这样可以避免关节里的液体渗出，进一步引起局部腱鞘囊肿复发。 因为腱鞘囊肿的发生原因多种多样，需要鉴别不同的原因，有些是关节液体，有些是腱鞘周围的滑液引起液体。有一些病人的腱鞘囊肿是因为进行保守治疗，导致囊壁比较厚，周围粘连比较严重。所以在治疗的时候也要谨慎选择，能够通过切除获得控制，尽量要进行切除治疗。

足部腱鞘囊肿的切除通常都是小手术，在医院按照日间手术的流程处理。因为足部腱鞘囊肿，脚上肌腱都比较浅表，腱鞘也比较浅在。手术治疗足腱鞘囊肿主要是通过手术把囊肿、囊壁进行完整切除，同时进行一定程度的修补，可以减少以后的复发概率，从而达到根治目的。虽然在皮肤上会做小切口，但切口也比较小，这样的手术通过局部麻醉操作就可以完成，手术当日就可以回家。 术后对脚上的伤口进行一定包扎之后，也不影响日常的行走，定期换药，保持伤口洁净，就可以获得比较好的恢复。腱鞘囊肿术后需避免之前的不良习惯，比如穿紧的鞋子、长期站立、长期走路，从而减少局部复发的风险。对于腱鞘囊肿的手术，还要注意需要和脚上的良性肿瘤鉴别，因为腱鞘巨细胞瘤也可以出现包块。如果是此类肿瘤，肿瘤的根源有可能会比较深，需要通过一定的检查，鉴别明确之后，选择合适的手术方式。

腱鞘囊肿的原因是由于肌腱的反复的摩擦引起的局部炎症。一般有两种临床表现，发现肿块就诊进行B超发现腱鞘囊肿，或局部疼痛引起病人的注意，再去医院里检查发现是腱鞘囊肿。 长期炎症，反复疼痛，形成慢性疼痛往往是病人比较难以承受的一种情况。手、脚每天都要使用，有些是由于工作原因需要不停地使用肌腱，局部疼痛情况很难因为短时间的药物治疗，或者休息获得缓解。 另外局部的包块可能随着时间的进展，也会慢慢增大，引起囊液越来越多，最终可能会在外观上呈现，在最终功能上会对病人产生一定影响。对于疼痛，改变生活方式、工作方式可能是长期解决问题的主要方式。 必要时会局部的辅助药物，或者用封闭针治疗，将药物注射到局部，获得比较好的控制。有很多病人都比较害怕打封闭针，打封闭针一般是依病情情况，择期进行，效果持续时间长，不会出现越治疗越没有效果的情况。 在药物治疗的基础上，改变生活方式还是配合治疗非常重要的一步。肿块进行性不断增大，影响到病人生活，可适当选择手术切除，同时通过在切除的过程中，缝合产生囊肿的缺损部位，可以避免再次复发的风险。

腱鞘囊肿不是必须要手术。腱鞘囊肿的发生都是由于肌腱反复摩擦，局部炎症引起滑液关节渗出，引起局部形成包块。有些病人包块很小，可触及米粒样或红豆样大小的包块，于偶然间发现。如果包块很小，局部症状还不明显，可以先观察，同时通过改变不良生活习惯，比如长期用手机，容易引起摩擦，或长期走路，改善不良习惯可以在一定程度上减轻囊肿进一步进展，若无痛则不需要进一步处理。 如果肿块很大，外观已经比较明显，而且在一定程度上可能会影响局部手指或局部脚趾活动，可以进行手术处理。对于又大又痛的腱鞘囊肿，可能需要综合判断，有可能不是一个腱鞘囊肿，需要明确诊断。而且对于局部的肿块，建议积极先进行处理，解决引起炎症的根源，局部使用药物改善，通过采取综合手段改善病人症状。

腱鞘囊肿手术是相对比较简单的手术，因为病变往往位置比较浅表，一般是局麻操作，切除局部囊壁，修补局部破孔。术后对于患者没有太多的限制，早期可能不建议病人过早下地，避免伤口出现出血或者开裂，可以用健侧的肢体用扶拐下地活动、上厕所。等到术后晚期，比如5-7天以后，可以适当下地活动，穿拖鞋，活动时伤口可能会有轻微疼痛，但伤口已经不会有较多渗出。 此外，伤口要避免碰水，避免污染伤口，避免让伤口受到挤压。对脚不需要特别进行抬高处理，手术后局部可能会有局部肿胀，这是非常正常的过程，抬高虽然有利于水肿消退，但是当脚放下来之后又很容易肿，所以不需要特别在意。患者也可以穿弹力袜，在一定程度上减轻水肿，有助于正常活动。

腱鞘囊肿有大有小，小的囊肿可能是局部有一个非常小的包块，触感类似米粒一样，质地较硬，里面是周围渗出的液体，形成水样的球状囊腔。部分腱鞘之前反复摩擦引起局部滑液增多，但患者没有任何的疼痛，也不影响正常活动，对于这样的情况，通常不需要治疗。有些时候肿块可能比较大，但是没有临床症状，不痛不痒，如果没有特殊情况也可以观察，不进一步处理。 如果局部的肿块并不是很大，但是疼痛症状比较明显，需要进行病灶处理，但不需要通过手术方式。因为最大的症状还是因为局部的炎症引起，可以通过保守治疗，先通过药物，局部外用药物，局部物理治疗措施减轻炎症，改善症状。单纯较小的囊肿并不需要外科去切除，因为单纯切除囊肿对于局部炎症并没有明显的改善，手术意义并不是很大。对于炎症的处理是治疗的主要措施，选择封闭治疗也可以获得比较好的效果，即通过注射药物控制局部炎症。

做完腱鞘囊肿的手术之后，伤口通常在12-14天才能够拆线。但是腱鞘囊肿的生长部位处于脚背侧，对于负重没有太大影响，最大的影响可能是脚下地的时候，局部切口有一定张力，担心伤口裂开或活动之后伤口容易出血。对于做过这类手术的患者，建议在手术后早期3-5天之内，尽量避免脚踩地负重。如果要下床活动，用健康脚拄拐杖就可以正常活动。 一般在1周左右，伤口基本上已经初步愈合，伤口已经确保干净，包扎也比较轻薄，此时可以穿拖鞋适当踩地活动。最主要的是保持伤口干净，不要出汗、污染，定期到医院换药，检测伤口是否愈合正常。因为腱鞘囊肿做过手术之后，手术区域虽然做了局麻，手术切口也很小，但人体在手术创伤之后，容易引起局部肿胀，也不一定要把脚抬高。脚抬高有利于局部的消肿，但手术后轻度肿胀也属于正常情况，不需要因噎废食，可以适当下地走路。