徐英辉

目前恶性肿瘤的治疗，有日新月异的变化，治疗方式上亦有有较多新模式，包括免疫检查点抑制剂，如PD-1、PDL-1的单克隆抗体，以及包括靶向治疗、化疗、放疗。传统的治疗方式，如化疗，和新的治疗方式，如免疫检点抑制剂中PD-1的单克隆抗体，两者的先后使用顺序应根据不同的患者，给予个体化的分析和判断，具体如下：1、PDL-1高表达：若患者并没有相应的驱动基因变化，没有其他的治疗方式，而病理的指标检测中PDL-1异常升高，达到高表达的状态，≥50%，可单独应用免疫检查点抑制剂PD-1的单克隆抗体，来控制疾病进展，在肺癌领域上，已经有率先的突破。故对于驱动基因阴性的肺腺癌、鳞癌等晚期疾病，可在PDL-1高表达的情况下，单独应用免疫检查点抑制剂治疗，效果优于化疗，且可达到患者的长期生存；2、PDL-1中、低表达：若PDL-1为中、低表达，或阴性时，可考虑免疫检查点抑制剂与化疗的联合应用。或免疫检查点抑制剂不能优先应用，而是单独先应用化疗，后续进展时，再考虑用免疫检查点抑制剂，或其他的治疗方式，此时应根据具体情况进行具体分析和判断。

肿瘤全套检查，实际上包括影像学检查，影像学检查，通常包含常见肿瘤或者多发肿瘤的检测。如对肺癌检查，要进行肺部低剂量螺旋CT检查，至少一年一次，进行这样的检查，作为肺癌早筛 。除此以外，对于消化系统检查，建议可以进行胃镜 、肠镜、腹部彩超或者腹部CT检查，进行消化系统以及泌尿系统方面的癌症早筛。 除此以外，女性病人还可以进行乳腺彩超，或者钼靶检查以及妇科检查。当然，妇科彩色多普勒超声检查也比较重要，能够筛查妇科是否有相关病灶。除此以外，随着甲状腺癌发生比率在逐年增加，甲状腺彩超检查，也是作为全身体检肿瘤的早筛项目。除了影像检查，还要提倡进行血清学肿瘤标志物筛查，其中包括甲胎蛋白、前列腺特异性抗原、以及癌胚抗原，同时还有糖类抗原，如CA19-9、 CA72-4 、CA15-3 、CA12-5等。通过血清学化验和影像学检查，能够对全身肿瘤有初步判断。

糖类抗原CA125是肿瘤标志物，数值偏高可见于女性卵巢癌，还可见于子宫内膜炎症，或机体内出现严重感染 、自身免疫性疾病。建议患者尽早到医院就诊进行相关检查，比如妇科彩超、核磁、CT方面检查，进一步明确是否有局部可疑、异常病变。如果是卵巢癌发现病变，应及早进行根治性治疗，或者进行抗肿瘤对症治疗。

17岁癌症晚期实际上在临床上并不好治，尤其是达到晚期的情况，谈及到治愈、治好，几乎不可能。以前癌症都是一类老年性的疾病，但是随着目前癌症的发生比率在逐年地增加，从而逐渐地年轻化。所以越来越多的年轻病人在临床上被发现，部分病人是20岁，部分病人是30多岁，部分病人甚至是十几岁，就得了癌症，甚至通过血液系统或者淋巴系统形成晚期的病变。实际上，对于癌症晚期的病人而言，根据器官特异性的不同，可以选择不同的治疗策略。比如免疫检查点抑制剂，比如分子靶向药物，是针对体内驱动基因的改变而应用的针对性比较强的药物。除此以外，还有抗血管的单克隆的抗体、小分子型的TKI类药物，以及传统的化疗、放疗，或者多种方式综合治疗的模式。主要的目的并不是治好，而是使这类晚期病人生存期进一步地延长，生活质量进一步地提高。实际上，尤其注意的是对于越年轻的病人，比如十几岁的肿瘤病人，恶性程度非常高，因为决定了细胞的增长非常的迅速，所以说这类疾病也并不好控制。在临床上，多数病人可能会存在耐药，或者很快地出现复发。但是根据不同的病人，要给予不同的个体化的分析和判断。

血液癌细胞的筛查，目前由于检测方法的局限性，很难通过循环的肿瘤细胞查到很多这种癌细胞，来进行诊断，还没有达到通过抽血化验进行诊断的检测水平。目前的肿瘤诊断还是通过穿刺病理活检，来进行细致地诊断。血液癌细胞筛查，通常是指血清学肿瘤标志物筛查，主要是由癌或者癌在形成发展过程中，检测到向外周血中释放出来的炎性介质、糖类、蛋白类、酶类等相应的物质，通过这些物质的波动水平，来进一步判断体内是否有癌症，正常是起到一个肿瘤的预警或者提示作用。对于血清学肿瘤标志物，常规的检测项目包括甲胎蛋白AFP，其升高主要与肝癌发生有一定的相关性。还有与消化系统肿瘤有关的，包括CEA、CA199、CA724，可能多是与消化系统肿瘤有关，但也并不绝对。与男性肿瘤标志物有关的就是PSA，即前列腺特异性抗原，与女性肿瘤有关的就是CA153、CA125，这些也并不绝对。临床上，在血清学肿瘤标志物的前提下，还是要结合影像学上的判断，才能作为更为客观的评价指标。

肺癌的病人并不一定都会有胸腔积液，具体情况如下：一、有胸腔积液：1、单侧胸腔积液：肺癌的病灶局限于胸腔内，肺癌的癌细胞可能会通过局部胸膜腔的播散，引起恶性的胸腔积液。这种胸腔积液通常可能是在肿瘤一侧，一般以单侧为主，可以进行胸腔积液的穿刺引流，进行常规生化和脱落细胞学的检查，能够发现是渗出液的改变。并且脱落细胞能够发现呈现癌细胞的变化，有助于进行后续的诊断，以及后续完成相关的检测，同时指导后续的全身性治疗。这种疾病就属于晚期的疾病，后续的生存期可能会受到相应的影响，但是不同的病人要给予个体化的分析和判断；2、双侧的胸腔积液：肺癌的病人，尤其是晚期，存在进食能力下降或者存在心功能异常，这种可能会出现双侧的胸腔积液，多数在检查时，可能是以呈现漏出液为主。这种就要与这种渗出液，或者是有胸膜转移的胸腔积液，进行进一步的鉴别诊断，从而指导后续的治疗。二、没有胸腔积液：1、肿瘤未播散到胸膜腔：也有部分癌症，包括肺癌，并没有播散到胸膜腔，只是局部的侵犯，比如大血管，如肺动脉、肺静脉，以及相关的心包，没有累及胸膜腔，这种病人并不会表现出相应的胸腔积液。针对肿瘤进行全身性治疗，如果有效，病灶也可能会有所缩小；2、早期肺癌：但如果是非常早期的肺癌，一般并不会呈现胸腔积液。

实际上通常对于早期癌症病人，在对癌症病灶进行切除同时，实际上清扫淋巴结也是必备的一步，主要有以下原因：1、淋巴结转移：癌症病人主要因为癌细胞的恶性生物学行为，可以通过血液系统或者淋巴系统发生远处器官、脏器或者淋巴道转移，对于相对比较局限的病变，虽然没有通过血液系统发生远处器官脏器转移，但完全可以通过局部淋巴结的引流区域，形成淋巴结转移。在出现淋巴结转移时，通过手术后清扫淋巴结，能够完善后续的淋巴结病理检测，同时根据淋巴结是否有癌细胞侵袭、转移情况，为病人分期进行后续完善。如果存在相应淋巴结转移，也提示疾病的预后可能更差，也提示病人存在高度复发风险因素，决定后续病人可能要进行术后辅助治疗的策略；2、改善预后：癌症如果早期，主要进行根治性治疗，除局部病变清扫、根治以外，还要进行淋巴结系统根治，而达到体内减少肿瘤负荷或者是无瘤的状态，达到完全R0切除，从而改善病人预后。

胃酸过多是否会癌变，实际上二者之间并没有明确的相关性，要看胃部黏膜是否有相关的情况。比如炎症是浅表性胃炎，还是萎缩性的胃炎。萎缩性胃炎可能与癌症有一定的相关，所以不能单纯地通过胃酸过多，而与癌症相互关联，还要结合具体的问题进行具体分析。胃酸过多，实际上可以见于多方面的疾病，比如消化系统炎症，如胃炎或者胃溃疡，或者是胃食道的反流性疾病，可能都会引起胃酸增多。对于常见的情况，比如浅表性胃炎，或者是良性胃溃疡，或者是胃食道反流性疾病，并不会导致癌变的发生。多数可以给予相应的质子泵抑制剂，缓解此症状，仪抑制胃酸。还有一些病人，可能伴有萎缩性胃炎，实际上是胃癌的癌前病变，要高度地重视，给予针对萎缩性胃炎的治疗。除此以外，针对胃部其它的问题，主要还是通过胃镜以及影像学的观察，判断是否存在癌症。通过影像学的判断，可能更为客观。

如果病人出现胃部难受，可以表现为反酸、嗳气、饱胀感或隐痛，并不一定是癌症的表现，但也不能排除是癌症。还是要借助胃镜、病理及相应的影像学CT检查，进一步判断和明确。对于胃部不适或者难受，在临床上要考虑胃部炎症，有些是慢性胃炎、急性胃炎，可能存在浅表性或萎缩性胃炎，在临床上都比较常见。除此以外还要进行幽门螺杆菌感染鉴定，一旦发现问题，要给予及早针对幽门螺杆菌治疗，以及针对胃部急慢性炎症治疗，改善病人症状。可能还有急性胃黏膜损伤，引起胃部消化性溃疡，可能也会表现为胃部不适或隐痛。有时通过胃镜检查能看到溃疡创面，可以根据形态，结合病理检查更加明确。对于胃部癌症即胃癌，也可能出现上述不适反应。可能要通过胃镜进行病理诊断活检，明确是胃部癌症，从而进一步指导治疗。

原位癌和浸润癌都是癌症，都是恶性疾病，但是相比原位癌是病变更为早期、更为局限，指的是上皮的恶性细胞克隆性增生，仅局限于黏膜层内，并没有突破到肌底层，这种相对早期的疾病，称为原位癌。通常原位癌可以在正常体检时发现，可以通过根治性的手术达到治愈的目的，后续通常不会影响病人的生存期，所以有时发现原位癌的病人，通常认为是非常万幸的，没有发生到浸润癌的情况。因为一旦肿瘤病灶侵犯到基底膜之后，可能会形成浸润癌，可能癌细胞的成团、生长相对更重，周围可能随着血液循环以及淋巴系统的丰富，可能病变会发生远处器官脏器或者是淋巴结的转移，而形成晚期疾病的可能性。所以浸润癌多数可能有远处转移的风险，但是也有些浸润癌是早期疾病，也可以通过根治性的手术达到治愈的目的。晚期的浸润癌主要采用全身性、系统性的抗肿瘤治疗，使疾病的生存期进一步延长，生活质量进一步提高。所以上述就提示了原位癌和浸润癌，主要是针对肿瘤分期以及预后的差异，存在明显不同。