罗勇

阴囊淋巴结肿大，是不常见的现象，因为阴囊部位的淋巴结密度分布本身就比较少。如果出现了阴囊淋巴结肿大的问题，要考虑以下情况：1、局部感染：比如有没有会阴部皮肤特别严重的瘙痒、破溃、红肿、化脓的情况；2、严重或者反复迁延不愈的睾丸附睾炎病史：主要表现为睾丸附睾的肿大、疼痛等问题；3、恶性肿瘤：比如睾丸癌。睾丸癌现在临床的发病率很低，但是每年也有不少病人，因为该病而就诊。所以一定要关注个人的体检，尤其是要关注局部的个人卫生；4、生殖系统结核：关注腹股沟区淋巴结有没有肿大。所以关注浅表淋巴结，对于早期发现很多疾病，有非常重要的体检价值和意义。

肾脏肿瘤手术以后能活多久的问题没有标准答案，还是以举例的形式初步概括此问题。具体如下：1、患者肿瘤体积＜4cm，而且无肾脏淋巴结侵犯和转移，没有肺、脑，内脏、骨骼的转移。手术切除以后没有肾脏肿瘤周围的脂肪侵犯和浸润，瘤体细胞Ⅰ级或者Ⅱ级，预后会比较好，10年生存率较高，即很多病人在10年随访的时候，依然健康存活；2、如果患者的肿瘤体积在4-7cm，肿瘤细胞级别是Ⅲ级或者Ⅳ级，同时可能还会有一部分肾周脂肪浸润、肾门淋巴结浸润，此类患者可能有5年左右的生存率。手术以后应该有一半的病人5年左右会出现局部复发或者远处转移。10年左右生存状态几乎不到1/4，所以对于此类病例，要结合患者具体的病理或影像学特征，才能做出比较准确的分析和判断。

早期肾脏肿瘤指的是体检发现肿瘤＜4cm，而且无其他部位转移、侵犯，此类肿瘤就认为发现比较早。早期患者的预后取决于患者手术后的恢复情况，比如患者做完手术以后，发现肿瘤细胞的级别是Ⅰ级细胞或者Ⅱ级细胞，就认为是早期发现的肾癌患者，同时又是级别比较低的肿瘤细胞，患者预后就比较好，10年无进展，生存比率也比较高。几乎80%以上的患者可以达到一种疾病无复发、无进展的生存状态。如果早期发现的肾癌患者，手术后的病理标本中发现瘤体细胞级别比较高，比如Ⅲ级细胞、Ⅳ级细胞，或者在切下来的肿瘤中发现肾脏实质、肾段静脉侵犯，或者有肾脏周围脂肪侵犯，甚至有瘤体周围淋巴结肿大、侵犯。术前影像学没有发现异常，但术后病理学发现异常的肿瘤患者，术后还可以辅助性的使用3-6个月的靶向药物治疗，尽可能改善预后，使疾病5年左右无进展，或者推迟5年内复发和转移。

早期肾癌与其它恶性肿瘤一样，没有特别典型的症状。多数发现较早的患者是因在体检时，B超下发现肾脏局部出现低回声的占位性病变而就诊。因此患者就诊时可以没有任何临床不适的症状和体征。但是部分患者是因为出现临床症状而就诊，具体症状如下：1、肿块：尤其是消瘦的病人，可以摸到腰部有一个肿块；2、肉眼血尿：由于肿瘤侵犯到肾脏的集合系统，从而破坏肾集合系统，导致出现血尿；3、疼痛：由于包块压迫或增加肾被膜的张力和压力所导致；4、副癌综合征：不明原因的长期反复低热，或者出现肾癌内分泌系统的症状，比如消化不良，睡眠、精神状态较差或体重下降等；5、转移性症状：极个别患者发现较晚，就诊时已经出现转移问题，通常是因转移性问题，比如转移性肺癌等，出现不同的转移性症状而就诊，最后发现原发病灶在肾脏出现巨大的实质性占位性病变。

如果肾癌转移至骨髓，会有以下三个方面的表现：1、骨髓抑制效应：肾癌会对骨髓造血功能产生强烈的抑制作用，此时病人会出现红细胞、白细胞、血小板减少的现象；2、骨质疏松：肾癌在转移至骨髓之前，通常会先侵犯骨皮质导致骨质疏松，多数患者在轻微外力作用下会出现骨折的问题，临床称为病理性骨折；3、骨痛：如果肿瘤对骨皮质产生强烈侵蚀、破坏效应以后，病人会有较强烈和顽固的骨痛症状。骨痛症状甚至会影响患者的日常生活，如穿衣、行走、吃饭均会带来较大痛感。一旦出现这种问题，则高度提示患者已经进入极晚期阶段。此时希望家属理解并配合医生采取晚期的挽救性治疗措施，比如分子靶向药物或新型免疫抑制剂，可以在一定程度上缓解病患痛苦，并在一定程度上适当延长生存预后。

肾癌二级主要指术后通过对肾癌组织标本进行病理学检查，对细胞核分裂程度、细胞分化程度进行综合评估。临床认为，根据肾癌细胞的分裂程度、分化程度，分为四个级别，较好的级别是一级细胞，它是高分化状态，患者肿瘤细胞远处转移、侵犯能力比较弱，生存预后比较好。三级、四级细胞是低分化程度，预后比较差、恶性度比较高，肿瘤细胞转移、侵犯能力强大。二级细胞是中度分化，预后介于一级细胞和四级细胞之间。二级细胞患者的预后比较理想，前提条件是早期发现、早期治疗，没有发生远处转移、淋巴结侵犯和转移。所以评估肾癌患者的生存预后，要结合患者的细胞级别以及体积大小，是否出现淋巴结肿大、侵犯，是否出现远处内脏转移等，对患者的生存预后进行比较准确的分析和判断。

肾上腺醛固酮腺瘤手术，是泌尿外科比较常规的手术，手术麻醉方式主要是采取全麻的气管插管，通常会选择侧卧位，比如患者如果是右侧肾上腺醛固酮瘤，通常会摆左侧位。同时会进一步在患者腰部取三个小切口，大概在1cm左右，通过三个小切口，向患者身体置入三个器械通道戳卡。这三个通道一旦建立，可以把腹腔镜镜头放进去，还可以放两把手术操作的器械，比如钳子、吸引器或超声刀等。通过手术器械可以在患者腹膜后的腔隙里找到肾脏，然后再在肾脏的上级部位区域里找到肾上腺醛固酮瘤的瘤体，最后根据醛固酮瘤体的体积大小，以及醛固酮瘤周围肾上腺组织的正常程度，决定是否实施肾上腺全切、肾上腺次全切，以及肾上腺瘤体切除手术。因为手术比较常规，创伤比较小、恢复快，所以手术后一般3天左右就可以出院，1周左右时就可以在门诊找专科医生拆线。

肾上腺腺瘤是常见的内分泌系统肿瘤，多数情况下为良性肿瘤，仅有极少数类型是恶性肿瘤，或者具有典型的恶性潜能。肾上腺腺瘤在临床病理类型上，分为以下五种类型：1、醛固酮腺瘤：此瘤是肾上腺皮质球状态细胞增殖形成的腺瘤，是典型的良性病变；2、库欣瘤：此瘤是肾上腺皮质束状带细胞增殖形成的腺瘤，其临床表现称为库欣综合征；3、性激素瘤：此瘤是肾上腺皮质网状带细胞增殖形成的腺瘤，这种腺瘤主要以异常分泌过多雄激素最为常见，并具有一定的恶性潜能；4、嗜铬细胞瘤：此瘤是肾上腺髓质细胞增生形成的肿瘤，也是临床上常见的，并且具有一定恶性潜能的肿瘤；5、肾上腺皮质癌：此瘤较少见，是肾上腺皮质细胞恶性增殖形成的肿瘤。因此在临床上，通常要对肾上腺肿瘤的病变性质进行一系列的影像学或者生化、理化性质方面的检查和判断，为后期的手术方案做出较好的参考基础。

肾上腺瘤的早期症状，取决于肾上腺瘤的病理类型，因此临床将肾上腺瘤分为以下四种情况：1、醛固酮瘤：在临床较常见，早期症状主要是低血钾、高血压等；2、库欣瘤：库欣瘤的临床表现统称为库欣综合征，具体表现为肥胖，如向心性肥胖、水牛背、满月脸、水钠潴留、皮肤水肿、皮下紫纹等，并且水钠潴留也会出现高血压及低血压钾的问题；3、嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤是比较凶险的肾上腺肿瘤疾病，通常表现为剧烈、突发的严重波动性高血压。与库欣瘤和醛固酮瘤相比，其高血压的波动性更加明确，更具有特征性表现，并且嗜铬细胞瘤的高血压通常会带来严重的心血管及脑血管意外事件；4、性激素瘤：主要是由于肾上腺皮质网状带细胞出现雄激素分泌增多，常见于青春期女性，通常表现为女孩子的第二性征男性化，出现喉结、胡须、声音低沉、体毛茂盛等。因此肾上腺瘤的早期表现并不相同，临床表现、体征也不相同，这对于肾上腺肿瘤的病理类型，也具有明确的或重要的提示价值。

讲解医师：罗勇  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院泌尿外科
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