徐英辉

讲解医师：徐英辉  （副主任医师）
就职单位：吉林大学第一医院肿瘤中心肿瘤科
肺癌或诊断或排除，最主要的方法还是依据影像学相对无创的办法，就是肺部CT的常规体检。肺部CT的体检通常可以筛查出很多早期的肺癌，这样的疾病发现后，可以及早给予根治性治疗，预后是非常好的。 通常病人可以达到以治愈为目的的治疗，但是也有一些病人可能以临床表现，比如咳嗽、咳痰或者痰中带血为主要表现，但是肺部CT并没有发现明确的异常，这时就要警惕是否存在支气管，或者是气管上原位肿瘤的存在，这时相对有创的气管镜检查也是必须的。 当然对于肺部的肿物、病灶，它的性质相对待查的时候，这时也可以进行PETCT的检查，PETCT是用特殊的造影剂，可以对体内良性以及恶性病灶，进行相对准确的判断，所以它也是作为一种有效的影像学检查。

贝伐珠单抗，实际上在临床治疗上，通常要与化疗同时来进行。正常情况下，贝伐珠单抗是一个抗血管的大分子的抗体，与化疗通常可以作为一线用药，相对单纯的化疗而言，整个疾病进展时间，或者是整个的总体生存期，PFS和OS都会有所延长。有一些通过贝伐珠单抗联合化疗4-6个周期之后，如果在病情控制得相对比较好的状态下，可以后续用贝伐珠单抗进行后续的维持治疗。这主要是因为贝伐珠单抗在临床治疗上，副作用还是相对比较小，适合病人的长期应用。但是虽然副作用比较小，也要警惕部分副作用的出现。因为贝伐珠单抗是一个常规抗血管的药物，所以，要警惕的副作用，最主要的就是出血。尤其是在肺部的肿瘤，如果接近中央型的肺部肿瘤，或者是病变侵犯到大血管，有容易出血倾向的这种病人，实际上要高度警惕，甚至要慎用。除此以外，可能还会导致相应的高血压、蛋白尿等，这些可能都是与贝伐珠单抗有关的相应的副作用。但是在临床上，一般在治疗过程中，要密切监测。一旦发现问题之后，及早给予处理，以避免发生严重不良事件。

恶性肿瘤通常可以分为一期、二期、三期、四期，但是根据不同肿瘤器官特异性，分期方式可能也会稍有差别。实际上大多数肿瘤，主要遵循的是TNM分期方法，具体分析如下：1、T：一般指的是肿瘤大小，与周围组织器官的毗邻程度，或者是否侵犯到重要的血管神经、重要器官等，来进行T分期，这是肿瘤方面的因素；2、N：淋巴结分期也叫做N分期，要根据淋巴结是否有转移，以及是局部淋巴结转移，还是远处淋巴结转移，以及具体转移的个数，来进一步的进行N分期；3、M：主要是指恶性肿瘤是否通过血液系统，发生远处器官脏器转移。如果发生了转移，就认为是M1，为转移性疾病。如果没有发生远处转移，就认为是M0，为相对比较局限的疾病。恶性肿瘤主要根据TNM分期的方式来具体诊断为一期、二期、三期、四期。对于一期二期的疾病，通常是相对比较早期的，可以通过根治性手术达到治疗根治的目的，而对于三期局部晚期，甚至四期转移性的疾病，多数要靠全身性的治疗来保持病情稳定，或者延长患者生存期。

恶性肿瘤对机体的影响相对比较明显，首先会带来器官特异性症状，如有一些恶性肿瘤，比如肺癌，会表现为咳嗽、咳痰，甚至有人会出现咯血。而临近胸膜的病变会引起胸痛。所以上述一些症状也会影响到患者的生活质量，当然随着疾病的增长或者发生远处转移，还可能会威胁到患者生存期。对于消化系统肿瘤，可能主要表现为腹胀、腹痛或者可能会出现相应的梗阻性症状，后续可能还会伴发感染等，这种情况可能也会影响到患者生存期的生活质量。尤其是随着肿瘤增大，对机体消耗增多的时候，也会出现比较严重的情况。当然，不同器官特异性肿瘤都有不同的症状，且对机体的影响也相对比较明显。除了器官特异性症状以及对器官局部造成的影响以外，尤其恶性肿瘤，当体内负荷相对比较大的时候，对机体是消耗状态，包括对机体的脂质、蛋白以及相应的碳水化合物消耗，会使机体呈现过度消耗，比如恶液质，这在晚期肿瘤中也是非常常见的。还有一些患者可能会出现肿瘤性的发热、盗汗以及全身乏力等。并且恶性肿瘤可能随着时间、病程的延长，最终可能都会由于肿瘤的侵袭，而危及到患者生命。

癌性热即肿瘤性发热，一般以低热为主，临床上可以见到37℃-38℃，当然也有个别情况可能会超过39℃，但是相对来讲，发生率比较低，多数是围绕着37℃-38℃之间。而且肿瘤性发热可能会呈现一定的规律性，可能患者自行发热达到37℃-38℃界点时，就会自行退热，或者有的患者可以经过口服退热药，达到退热的效果。这种热型也相对具有一定的规律性，比如每天午后发热，每天出现1-2次。当然不同的患者，还是要给予个体化的分析和判断，对于肿瘤性发热，首先还是要做出排他性的诊断，比如血常规或者病原学的检查。当然在这种情况下，如果发现了一些阳性体征，或者阳性感染证据时，还要积极的抗炎、抗感染治疗，只有在相应的检查化验结果均没有感染证据，且患者临床症状仅仅以发热为主，没有其他感染方面的体征，在抗炎、抗感染治疗之后症状也没有明显缓解，而且肿瘤癌症是存在的，考虑是肿瘤性发热的情况下，治疗以全身性系统性的抗肿瘤治疗，才能使肿瘤性发热有所降低、缓解。

考虑肾癌(肾CA)并不一定就是癌症，癌症的诊断要以病理学诊断，这才是肿瘤诊断的金标准。考虑肾癌通常指的是影像学上的参考的或者描述方法，影像学包括彩超的检查或者CT或者局部核磁的检查。通过影像学上地评估，能够看到肾脏上的异常的病变，病变的形态可能不规整，边界可能也不光滑、不规则，有一定的血管或者肾脏实质的侵袭。考虑到这种问题，影像学有的时候能够做出，考虑肾脏癌症(cancer)的一个影像学的描述性诊断。但是这种只是高度倾向，想要诊断，一方面可能要通过手术的病理，或者局部的微创的病理方式，能够进一步的明确。具体采用的方式，要通过影像学评估，看是否有相应的远处转移。对于相对比较孤立的病变，通过手术治疗，一方面可以完善病理，另一方面可以做到手术的根治性治疗。在整个肿瘤的治疗过程中，能够为病人减轻经济，以及相应心理上的负担。明确诊断之后，要根据术后的病理情况，指导后续的辅助治疗策略。

食道癌的治疗策略要根据分期决定，实际上需要做手术的食道癌，一般是相对比较早期的食道癌，或者从具体的位置上，可能是位于中下段的食道癌。这种情况下，如果能够达到手术指征，还是尽量进行手术根治性治疗。术后根据病理的情况，酌情选择是否需要术后的辅助化疗以及放疗。有一些食道癌经过评估之后，发现无法进行手术治疗，或者病变过大或者病变的位置位于食道的上段，手术创伤相对比较大，不宜进行手术治疗，后续要有全身的治疗方式，也可以进行治疗。目前食道癌传统的治疗方式，包括化疗。化疗的方案以紫杉醇联合铂类，或者5-氟尿嘧啶联合铂类为主，但并不局限于此。除此以外，局部的放疗针对局部的不能手术切除的食道癌，也是一种比较主要的方式。目前还有免疫检查点抑制剂的治疗方式，可以与化疗联合应用。在晚期食道癌病人治疗上，也能起到改善病人预后，延长病人生存期，改善生活质量具体的目的。在临床上，具体的问题还是要给予具体的分析和判断。

病人出现反复咳嗽并不是肺癌特异性的表现，所以不能单纯地通过病人反复咳嗽，来判断或者诊断为肺癌。肺癌的诊断实际上主要通过影像学，比如肺部CT以及相应的病理学的检查，进一步的明确。1、呼吸道疾病：在临床上出现反复咳嗽，首先考虑病人是否存在急慢性的呼吸道的感染性的疾病，比如上呼吸道的感染，可能病人会出现相应地咳嗽、咳痰的表现，也有慢性阻塞性肺疾病的病人，可能会出现反复咳嗽的症状，尤其是在季节交换，比如冬春季节或者是秋季到来的时候，天气转凉或者有变化的时候，可能会出现咳嗽症状加重。这种就要结合病史以及结合影像学，进一步地判断；2、气道高反应疾病：病人存在气道高反应性的疾病，比如气道对一些异常的烟草气味，存在异常的敏感，容易出现咳嗽性的症状。这种要在呼吸科医生的指导下，进一步明确诊断以及后续指导用药；3、肺癌：当然从肺癌的角度上，也会出现反复咳嗽，所以要结合影像学和病理学上的证据，进一步地诊断是否为肺癌。

癌细胞主要是癌症的一个定义，实际上肿瘤与癌症并不能相提并论。肿瘤是一个大的概念，包括良性肿瘤，也包括恶性肿瘤，所以癌症可以作为肿瘤的一部分，但是如果提到肿瘤，并不一定就是癌症。作为良性肿瘤，可能这类肿瘤相对比较惰性，肿瘤的分化都是相对比较好，与正常细胞异型性相似。所以这种情况下，肿瘤并不会影响到病人的生存情况。而恶性肿瘤就是目前能够损害人类健康的主要杀手。但是恶性肿瘤根据来源不同，也有很多种。如果是起源于上皮细胞的恶性克隆性增生，临床称为癌细胞形成的新生物，就是癌症。如果恶性肿瘤起源于间液源性组织，临床称为肉瘤。肉瘤从组织起源上与癌完全不同。所以癌症确实是恶性肿瘤的一部分，但是恶性肿瘤根据起源不同也有很多种。除此以外，还有一些来源于血液系统的恶性肿瘤，比如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等。临床上想进一步的明确诊断，主要依靠病理的金标准。

测癌胚抗原实际上不需要空腹，但是在进行指标检测的时候，还是要建议病人进行低脂饮食，也避免在进行血清学肿瘤标志物检测的过程中，由于血脂过高而影响检测结果。癌胚抗原实际上也叫做CEA，是作为血清学肿瘤标志物中常规的一个检测项目。但是这个指标在临床判断的时候，具有一定的局限性，因为特异性相对较差，有的时候可以见于多个肿瘤存在。但是在肿瘤以外的原因，可能也有一些会影响指标的表达。从肿瘤的层面，可以见于消化系统的肿瘤，比如胃癌、肠癌、胰腺癌、胆道癌、肝癌等。除此以外，可能还有甲状腺癌、乳腺癌或者是妇科肿瘤。当肿瘤负荷相对比较大的时候，指标的表达可能都会受到相应的影响，所以并不是绝对的指标。临床如果要想排除肿瘤方面的问题，最主要还是要结合影像学的判断，进一步的分析和明确。除了肿瘤方面的原因之外，感染、炎症、自身免疫性疾病处于活动期的时候，可能也会导致指标出现异常升高。在临床上要评估这个指标，要从多个方面、多个角度，进行分析和具体的判断，从而指导后续的治疗。