阎文昭

通常预防肝炎的疫苗，通常是指乙型肝炎疫苗，而甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎并没有成熟疫苗。乙型肝炎的预防，注射的是重组乙型肝炎基因疫苗，该疫苗在国内有多个厂家可以生产，同时国际也有比较成熟的疫苗，无论是国产还是尽快疫苗，患者均可以进行选择。正规进行乙肝疫苗接种程序，称为0、1、6方案，0是指今天注射第一针，第二针是在1个月以后，6是指6个月以后，属于比较规范的乙肝疫苗注射方案。在进行程序化的乙肝疫苗接种后，大概60%-70%的人群可以获得乙肝抗体。一旦产生乙肝表面抗体，通常意味着人体对乙型肝炎病毒感染获得一定抵抗力或免疫力，再接触病毒后通常不容易被感染。

乙型肝炎感染者的e抗体，通常是指乙肝五项的第四项，e抗体高通常见于小三阳，而e抗原高通常为大三阳。e抗体高的小三阳患者通常感染乙肝病毒时间比较长，多数小三阳患者的乙肝病毒复制比较弱且病毒载量较低，对于患者的危害通常稍微减小。但部分小三阳患者通常感染乙肝病毒时间较长，在以往可能大三阳的基础转变而来，而感染乙肝病毒时间的长短，与肝脏慢性受损程度呈一定的正相关。小三阳患者由于感染乙肝病毒时间较长，可能出现不同程度的肝纤维化，甚至出现肝硬化。因此患者出现小三阳不可忽视，需要进行规律的复查，如乙肝五项检测、乙肝病毒DNA检测、肝功能检测，甚至肝脏影像学方面的复查或随访，如肝脏超声、CT等，以随时评估病情，进行相应治疗。

甲型肝炎病毒感染，通常是急性感染，患者表现为急性黄疸型肝炎，甚至部分患者可能出现急性肝功能衰竭。但甲型肝炎通常属于急性干预，多数患者均可以治愈。患者在急性期经过积极保肝、护肝，以及药物治疗以后充分休息，多数在1个月内，肝脏功能、各项指标可以恢复正常，不遗留后遗症。患者一旦确诊甲型肝炎后，需要引起重视，积极前往相关科室或专科医院进行治疗。如果甲型肝炎无法进行充分保肝、护肝治疗，部分患者的肝脏可以出现大量坏死，甚至出现肝脏功能衰竭。一旦出现肝脏功能衰竭后，即便是甲型肝炎的患者，也具有一定的死亡率。因此对于甲肝患者而言，需要做到及时诊断、充分治疗、充分休息。另外甲型肝炎患者，在感染期有一定传染性，如果大便或排泄物污染食物或水源，可以造成大面积传播，因此甲型肝炎的患者，一旦确诊应进行隔离。

做乙肝五项检查时，如果结果提示第2项和第5项为阳性，通常没有传染性，但也存在特殊情况。乙肝五项检查的第2项是乙肝表面抗体，第5项是乙肝核心抗体，如果同时阳性，通常是乙肝病毒的既往感染。即受检者曾经感染过乙肝病毒，但是由于人体的免疫力比较强大，已经将病毒清除，剩余有表面抗体和核心抗体。所以受检者体内，通常没有乙肝病毒进行复制，所以认为没有传染性。但是在特殊情况下，比如乙肝病毒负责合成表面抗原的基因片段发生变异，导致核心抗体阳性、表面抗原阴性、表面抗体阳性，但做HBV-DNA检查也可以是阳性。这种特殊人群具有一定的传染性，称为乙肝表面抗原的变异。因此有无传染性，通常要通过检测HBV-DNA定量进行判断。

目前全世界还没有药物，能够彻底清除乙肝病毒，乙肝病毒为如此顽固的原因，主要是因为出现慢性感染后难以完全清除，但是由于此病毒的基因可以与人体干细胞基因发生整合，甚至形成共价闭合环状DNA，称为cccDNA。而这种DNA在肝细胞内部，与肝细胞本身的基因片段、染色体之间发生整合。与人体干细胞基因发生整合的乙肝病毒基因，通常难以清除，因为其与肝细胞共存亡。所以通常只要人体存活，肝细胞还在存活，乙肝病毒就仍然存在。目前没有药物能够将共价闭合环状的DNA，通过受感染者的基因序列将其清除，通常较为困难。但目前现有的药物，通常能够完全控制乙肝病毒的复制，使血清里的HBV-DNA水平控制在阴性状态，避免肝脏病情的发展，避免肝硬化或者肝硬化晚期并发症的出现。所以目前此种治疗水平，已经是比较理想的一种状态。

如果乙肝疫苗在某些主观或者客观的因素影响下，第2针没有及时打，通常可以推迟的时间没有绝对界限，可能推迟1-2天、7-10天，短期推迟的实际影响不大。通常标准化的乙肝疫苗接种方案，称为016方案，即打第1针后，1个月后再打1针，6个月后再打1针，能够保证产生抗体的几率较高。如果乙肝疫苗第2针推迟1-2个月，甚至3个月，通常影响较大，可以明显影响短期内乙肝抗体出现的比例。所以如果推迟较久，如在2-3个月以后才打第2针，则可以将第2针作为第2针，再重新开始一轮乙肝疫苗的注射。接种方案要重新按016开始，能够保证乙肝病毒抗体出现的概率较高。所以如果是由于各种客观和主观的原因不能接种乙肝疫苗，通常可以适当推迟，也可以重新接种。

乙型肝炎患者的抗乙型肝炎病毒治疗，如注射干扰素，包括普通干扰素以及长效干扰素，通常疗程是0.5-1年的时间，少数患者可以延长2年以上。具体注射干扰素的时间，要因人而异、因病情而异。注射干扰素的目的是为让表面抗原下降，甚至获得表面抗原的清除，甚至出现表面抗原的血清学转换，即表面抗原阴转，而表面抗体出现，为乙型肝炎治疗的目标。部分患者表面抗原本身较低，比如在100IU/ml，此时注射干扰素，能够达到清除病毒的概率较高。患者可以先注射半年，半年以后如果表面抗原得到明显下降，还可以继续注射。但如果注射半年后，表面抗原没有明显下降，可以暂停注射。同时也要结合患者本身注射干扰素的不良反应，以及耐受状况、耐受的水平进行决定。如果注射一段时间患者无法耐受，因为严重的不良反应，比如发热、全身酸痛、厌食，甚至出现甲状腺功能亢进等严重不良反应，无法继续注射，也可以暂时终止。

乙型肝炎病毒的DNA定量，即HBV-DNA<100IU/ml，通常是正常范围，即正常人化验HBV-DNA应<100IU/ml。因为多数的医院对于HBV-DNA阴性或者阳性，界限定于100IU/ml，但部分医院也可能定于<50IU/ml或者<20IU/ml。通常对于乙型肝炎患者，如果HBV-DNA<100IU/ml，说明病毒复制不活跃。部分患者也可能为抗病毒治疗的结果所致，比如服用恩替卡韦，或者替诺福韦后，长期服用抗病毒治疗，导致HBV-DNA水平<100IU/ml，对于患者而已，属于安全的水平，通常为治疗的目标。此时患者的肝脏炎症活跃程度，才能较大程度减低，从而阻止肝脏病变的进展，防止肝硬化的发生，以及肝硬化晚期并发症的发生。另外如果患者出现HBV-DNA的水平<100IU/ml，还要结合患者的肝功能化验指标，以及肝脏的影像学检查，综合判断患者的病情。如果仅出现HBV-DNA<100IU/ml，但是肝脏的炎症仍然在活动，另外肝脏出现硬化或者是肿瘤，此时也需要进行治疗。

17岁打乙肝疫苗，打几针需根据情况而定，通常有以下情况：1、1针：如果在儿童阶段曾规范化注射乙肝疫苗且产生抗体，17岁时重新化验，若抗体滴度变弱或转阴，则需打加强针，只打1针即可。通常患者之前有较高的抗体，但随着年龄增长，抗体滴度逐渐变弱甚至消失，此时打1针加强针，通常抗体可通过免疫记忆产生。因人体免疫系统有强大的记忆功能，再打1针加强针，抗体可迅速升高，部分患者可以达到几百或上千IU/L，机体又重新获得较可靠的免疫力；2、3针：若以前没打过疫苗，或曾经打过疫苗但没有产生过抗体，需要重新进行3针免疫接种，可以进行016方案或012方案，通常60%-70%的接种者可产生表面抗体，从而获得针对乙肝病毒的保护力。

乙肝五项有两项阳性，要先确定是哪两项阳性，常见情况如下：1、1和5阳性：说明患者处于乙肝病毒现症感染阶段，体内有病毒，可能是携带者，肝脏没有受损，也可能因乙肝病毒导致肝炎。1代表表面抗原，5代表核心抗体，1、5阳性与小三阳意义差不多，病毒可以复制，可以造成肝脏炎症损伤及肝脏病变进展，也可以是处于肝脏较稳定的病毒携带状态，肝脏没有受损；2、双抗体阳性：最常见的是表面抗体阳性和核心抗体阳性，代表既往感染乙肝病毒，但后来病毒被清除掉，体内只剩下上述两种抗体。