刘芳

胃底发生静脉曲张，通常见于典型的肝硬化，或肝硬化中期、晚期。晚期肝硬化患者存在食管-胃底静脉曲张，且曲张程度较为明显。代偿期的肝硬化患者也存在食管-胃底静脉曲张，肝硬化的突出特点是病理检查出现假小叶，临床显示为静脉曲张，因此诊断肝硬化是依靠病理显示有假小叶，而在影像学无肝硬化的特征，早期食管和胃底未发生静脉曲张。对于典型的肝硬化而言，病理检查发现有假小叶的形成，而且在临床有食管-胃底静脉曲张，进行胃镜检查发现静脉曲张，生物化学检查存在白蛋白下降，即白蛋白＜35g/L，且血小板或白细胞减少，血小板减少为100×10^9/L，即使患者没有任何临床症状，也需要诊断为肝硬化。此时肝硬化并不是肝硬化晚期，而是处于肝硬化代偿期。肝硬化晚期，即肝硬化失代偿期，主要表现是肝功能的逐渐失代偿，以及门脉高压的特征，门脉高压可能存在食管-胃底静脉曲张。

早期肝硬化通常不会引起右肩膀即右肩部疼痛，通常引起的肝区不适是右上腹胀痛或不适。若早期肝硬化发生右肩部疼痛，可能是肝硬化合并胆结石或胆囊炎，胆囊出现问题容易刺激膈肌，疼痛会向右肩部放射。此外，肝硬化合并肝癌时，若肝癌处于肝脏靠近膈顶的位置，影响附近肝被膜，会刺激膈肌引起右肩胛部呈放射性疼痛。若肝癌出现肩胛骨或右后背肋骨转移，会出现右肩部疼痛。如果早期肝硬化患者出现反复持续性右肩部疼痛，建议到医院进行影像学检查。最简单的是进行肝脏CT平扫和增强，判断有无胆囊结石、肝脏占位，同时查血清甲胎蛋白是否升高，若升高注意排查肝癌。

肝硬化通常会因为门脉高压而引起出血，若出现上消化道出血，需要住院积极进行治疗，持续静脉点滴降门脉压药物。目前应用最多且公认效果较好的降门脉压药物是生长抑素，同时要持续应用质子泵抑制剂。常用的是艾司奥美拉唑，能抑制胃酸分泌，提升胃液pH值。若胃液pH值升到6.0以上，有利于出血部位血凝块形成。上述药物是最基本药物，同时可以给患者口服止血药，常用口服药是凝血酶原冻干粉，能促进出血伤口局部血液凝固，促进血凝块形成。还可口服康复新液，促进出血部位黏膜损伤愈合以及胃黏膜修复。

肝硬化出现肝臭味，通常是肝硬化晚期，又称为失代偿期或终末期。肝臭味的出现，是由于肝脏代谢、解毒功能减退，对某些有毒物质不能充分排泄、代谢、解毒，从而出现某些代谢产物从呼吸道排出，即肝臭味。若病情越重，肝臭味也会逐渐加重。最严重的肝臭味容易见于肝性脑病患者，由于血氨升高，部分氨从呼吸道呼出，即可闻到肝臭味和烂苹果味。即便在肝性脑病早期闻及肝臭味，也提示需要及早化验，检查是否有血氨升高，同时建议闻及肝臭味时，应及时化验肝功能。此类患者通常有肝功能明显异常，甚至有肝硬化失代偿期的各种并发症，如腹水、腹腔感染、肝性脑病，甚至有肝肾综合征或继发肺部感染等。

肝硬化小肝癌的患者，通常可以获得临床治愈。但肝硬化是癌变的基础，可能在肝硬化的基础上再次发生癌变。一般的小肝癌指单发的直径<5cm，或者2个占位直径<3cm。并且小肝癌在临床上可以通过手术切除，或者使用射频消融的办法，将癌肿清除，患者的生存时间可以达到5-10年以上。如果平时患者没有过度的劳累，身体保护较好，同时进行定期复查，而且针对肝硬化的病因进行有效的控制，肝硬化再癌变的几率较低。如果患者的肝癌病毒控制不理想，或者没有进行乙肝的抗病毒治疗，并且没有针对肝硬化的病因治疗，肝硬化的进展的速度较快，再发生癌变或者复发几率较高。另外肝癌是否能获得临床治愈，还与癌肿的恶性度有关。如果癌肿分化良好，恶性度较低，患者即可获得临床上的治愈，如果恶性度较高，复发几率也较高。

如果30岁肝硬化男性患者出现腹水，根据腹水程度不同，产生的症状不同，常见症状如下：1、轻度腹水：通常无临床症状、无腹胀感觉，查体也没有移动性浊音的体征，腹部不膨隆，只是在彩超或CT检查发现肠间隙中有游离的液性暗区，且深度＜3cm；2、中度腹水：男性患者可能出现不同程度腹胀，查体发现腹部有移动性浊音，彩超或CT检查发现游离的液性暗区，深度＞3cm，中度腹水的腹水量在200-1500ml；3、重度腹水：腹水量超过1500ml，表现为明显腹胀、食欲不振，且进食后腹胀更加明显，甚至部分男性患者出现脐疝，查体中发现腹部膨隆，移动性浊音较为明显，影像学显示腹腔有存在大量液性暗区。因此对于30岁男性患者出现肝硬化腹水，突出表现是腹胀逐渐加重，部分患者可能伴有下肢水肿、脐疝、腹胀。临床建议患者尽早到医院进行相应检查，如相应腹部查体且结合影像学检查，从而判断腹水程度。如果肝硬化患者出现腹水，需要进行腹部穿刺以明确腹水性质，可以对腹水的针对性治疗有指导价值。

肝硬化患者可以进食鱼类，如海鱼或虾类等海鲜，但避免进食硬壳类海鲜。由于肝硬化患者存在门脉高压，均可能伴有不同程度的食管-胃底静脉曲张，如果进食不易消化的海鲜，容易诱发食管静脉曲张的破裂、出血，导致消化道出血。患者可以适当进食鱼、虾等高蛋白质食物，从而增加人体必需的蛋白质，以及增加合成白蛋白原料。肝硬化患者进食鱼时，需要将鱼刺挑干净，避免吃入鱼刺后刺破已经曲张的食管胃底静脉，而诱发消化道出血。肝硬化患者的饮食原则是以食用较软的食物为主，而且少食多餐，因此患者食用海鲜也需要适量，避免过量。

肝硬化患者出现乳房增大，属于肝硬化严重的表现。肝硬化患者发生乳房增大，常见于以下原因：1、雌激素代谢减少：肝硬化失代偿期，也称作肝硬化终末期，由于肝脏代谢、解毒能力减退，导致雌激素在肝脏的代谢减少，使雌激素水平升高而使患者乳房增大；2、雄激素向雌激素转化增加：肝脏也可以影响雄激素对雌激素的转化，导致雄激素向雌激素转化增加，也是导致雌激素水平升高的原因；3、使用螺内酯：如果肝硬化失代偿期患者长期服用螺内酯，也可能影响体内激素水平，导致乳房增大。螺内酯属于利尿药，部分男性患者服用螺内酯后可能引起乳房增大等情况。通常雌激素水平升高或体内激素水平变化主要是肝脏的代谢功能减退所引起，多见于肝硬化终末期或肝硬化失代偿期的患者。如果雌激素水平升高，男性患者可能出现乳房增大和乳房胀痛、性功能减退等症状，而对于女性患者，可能出现不孕不育症以及月经失调等症状。

早期肝硬化，一般服用恩替卡韦0.5-1年，病情能得到控制。恩替卡韦是口服的核苷类抗病毒药，能抑制乙肝病毒复制，从而减轻病毒对肝脏的炎症损伤，且阻止纤维组织增生。通过抗病毒治疗，肝硬化病情会得到控制。如果长期口服，对于早期肝硬化患者而言，有一部分患者会得到逆转。即能阻止代偿期肝硬化向失代偿期发展，且能降低肝硬化发生癌变的风险。所以对于乙肝肝硬化患者，应该早期积极应用恩替卡韦。对于早期肝硬化，要求HBV-DNA，即乙肝病毒复制指标阳性的情况下，建议应用恩替卡韦。应用恩替卡韦时，肝硬化患者应避免停药，从现在抗病毒治疗的水平考虑，恩替卡韦需要终身应用。不能因为检测不到HBV-DNA，病情控制便停药。停药后病毒会重新活跃，增加对肝脏的损伤。恩替卡韦是抑制病毒的药物，不能将乙肝病毒彻底清除。用药过程中，需要注意定期复查。要求肝硬化患者3-6个月复查1次，尽量3个月复查1次。复查目的是要了解恩替卡韦抗病毒的效果如何，同时要及时发现恩替卡韦出现耐药，需要及时调整治疗。

针对肝硬化的治疗是综合治疗，包括针对病因、针对肝功能恢复方面以及针对并发症的治疗，具体如下：1、对因治疗用药：引起肝硬化的病因较多，包括病毒性肝炎相关肝硬化、药物性肝硬化、自身免疫性肝硬化，以及遗传代谢性疾病导致的肝硬化、脂肪肝相关肝硬化、酒精性肝硬化等。对于病毒性肝炎、乙肝病毒相关肝硬化，要积极应用抗乙肝病毒的药物，抗乙肝病毒的药物首选核苷类药物，包括丙酚替诺福韦、替诺福韦二吡呋酯以及恩替卡韦，这三种药物都比较好。针对自身免疫性肝病的药物，在病因上是应用免疫抑制剂，免疫性肝炎要针对病情来选择免疫抑制剂，如激素类药物，针对原发性胆汁性胆管炎的药物用熊去氧胆酸最适合。遗传代谢性肝病方面，如肝豆状核变性导致的肝硬化要用驱铜药，优先选择青霉胺；2、针对肝硬化并发症的治疗用药：不同并发症要选择不同的药物，如肝硬化合并肝性脑病，就要应用门冬氨酸、鸟氨酸来降血胺。如果合并腹水、感染，就要有针对性地应用抗生素。如果有消化道出血，就要用降门脉压的药物，而且可以选择镜下进行治疗；3、针对肝功能恢复的治疗用药：如果肝功能出现问题，要结合保肝药，保肝药物有降转氨酶的药物如异甘草酸镁，退黄的药物如丁二磺酸腺苷蛋氨酸。