黄永波

先天性髋关节发育不良如何早期发现，这是摆在父母亲、医生、助产师面前的问题。首先是体检，在体格检查的时候会发现臀纹不齐，会发现孩子在屈髋屈膝的时候，双侧膝盖高低不一致，在屈髋90°外展时发现双侧外展角度不一致，这三个体征是在体检时要查的。在6个月以内，发现异常时，通过B超筛查是否有髋关节发育不良，或者是否有髋关节发育性脱位。4个月以上就可以给孩子拍骨盆的前后位片或者是双侧髋关节的正位片，判断是否存在髋关节脱位或者髋关节发育不良。

髋关节发育不良的治疗比较复杂，总的根据不同的年龄段有不同的治疗策略。一般0-6个月采用Pavlik吊带来治疗。6-12个月一般采用硬支具，也就是髋人字支具来治疗。在一岁到一岁半往往有时候需要切开复位同时加石膏治疗。在一岁半以后到3-4岁甚至4-5岁之间，可能就需要采取骨盆截骨、股骨截骨、股骨头的复位和关节囊紧缩，称之为全套手术进行治疗。再大点的孩子可能就会做补救性的手术，而不是重建性的手术，当然效果也会更差。因此必须认识到，早期发现、早期治疗都可以得到几乎正常的关节；而如果晚期发现，越晚治疗，效果越差。

髋关节发育不良其实在儿童或者婴幼儿时，多数儿骨医生一般不建议给孩子做CT，因为CT的辐射剂量相对比较大，多数是利用X线、B超加以明确判断。在判断出现困难的时候，首先还是采用核磁共振来做双侧髋关节的检查。虽然有时做CT也可以得到一些信息，但是考虑到有辐射，实际上是用的比较少。核磁共振比CT有更大的优势。如果做CT，尤其是对大儿童，例如2-3岁的儿童，CT可以显示股骨头脱位，可以显示股骨前倾角增大，也可以显示髋臼度数比较大，一般大于30°，甚至还能显示其它更多的信息，可以做患侧与检测的对比。

拇外翻一般在儿童期鲜有症状，拇囊炎疼痛影响行走的症状很少有。但是在青少年期，一般随着拇外翻的保守治疗无效，这种症状会逐渐加重，走路会产生疼痛，就诊发现经过合适的保守治疗无效，此时就建议及时手术治疗、手术干预，这样才能避免进一步的恶性循环，造成其它症状，比如横弓丢失，第二跖趾、第三跖趾的疼痛。如果儿童或者青少年出现症状，保守治疗不得缓解，及时手术干预就是最合适的时间。

儿童拇外翻最好的治疗方法就是保守治疗。有时候做一些按摩、支具的矫形就可得到缓解。一般3-6个月如果没有效果，就要根据具体情况，制定适合的手术方案。但是有部分民营医院或者有不正当的医院，宣传可以不开刀治疗拇外翻，这实际上是虚假广告，不应轻信。对每个人，每个具体的拇外翻情况要仔细加以分析，然后制定合适的手术方案。在确定手术方案时有可能涉及到近期做软组织的手术，都要视具体情况来定。

在儿童尤其是婴幼儿的时候，因为足部脂肪比较多，家长会考虑孩子是否为扁平足，再加上儿童在4岁以内，因为踝穴发育的不平衡，踝穴往往是向外侧倾斜，足往往表现为后足外翻。扁平足或称为柔韧性的扁平足往往也是后足的外翻，这时家长会疑惑如何判断扁平足。可以让孩子足尖站立，足弓出现，后足就会由外翻变为内翻，这时候就可诊断为柔韧性的扁平足。在孩子4-5岁以前，如果单纯有后足外翻，但是行走时还是有足弓，就不能称之为扁平足或者柔韧性的扁平足。

如果2岁的孩子怀疑是柔韧性的扁平足。必须要排除僵硬性扁平足，就是要排除跗骨联合和垂直距骨引起的扁平足，因为如果这两种原因导致的扁平足，需要手术治疗，或者是通过石膏的系列矫形治疗。柔韧性扁平足对儿童其实和其他的大龄孩子一样，没有症状，不需要治疗。但是有的孩子可能外翻很严重，有时候建议把内侧垫高，制定硬质足弓鞋垫，可以在一定程度上改善足的外翻形态。

在生活中父母亲会经常发现孩子膝盖疼，但是第二天往往自行缓解，儿童膝盖疼最常见的原因是因为白天活动过多，乳酸堆积造成膝部肌肉的不适，不需要特殊的关注。儿童髋关节的一过性滑膜炎反射到膝部，就会引起孩子膝部疼。儿童膝关节周围急性化脓性骨髓炎或急性化脓性关节炎，这种情况虽然少见，但是在临床上容易延误，所以家长在碰见这种情况的时候，或者孩子出线膝盖疼痛，1-2天内或者第2天、第3天不能缓解，有加重趋势，就要带着孩子及时找骨科医生或者是小儿骨科医生及时的就诊。

儿童足舟骨坏死在临床上比较少见，具体原因并不是特别清楚，目前认为儿童足舟骨坏死主要是由机械原因导致。这是因为儿童足舟骨在儿童的短骨里面是骨化最晚的跗骨，在机械压力比较多的情况下，还没有骨化的骨骺容易受到血管的损伤，这种血管损伤会造成足舟骨缺血、坏死，甚至塌陷。但是一般是自限性疾病，在1年、2年的病程里，有时能完全恢复。所以综上所述，并不需要特殊的去关注，疼痛的厉害可以适当给予支具保护。

在很多儿童尤其是2岁以内的儿童，或者2岁以上的儿童，家长来就诊时就会发现孩子有膝外翻，甚至有膝内翻，同时又有扁平足。因为儿童足的脂肪多，看起来总是有点扁平，会怀疑扁平足会不会将来导致膝外翻进一步加重。儿童在2岁以内往往有膝内翻。在2岁以后一般是膝外翻，有的孩子表现的膝外翻比较明显。到4-5岁以后，一般膝外翻的度数会逐渐减少，到7-8岁的时候就接近于常人。其实和扁平足没有太大的关系，但是不可否认，有的孩子有扁平足，也有膝外翻，但两者之间的关联其实很少。