黄仁发

孕妇体内有胎儿，胎儿也需要营养供应和吸收，需要营养就会分解蛋白产生含氮代谢产物，所以很多孕妇在体检时，会发现尿素氮降低。 孕妇尿素氮降低说明孕妇营养状况不是特别好，因为孕妇和胎儿都需要营养，孕妇吃得少，蛋白质摄入不够就可能会出现尿素氮偏低。尿素氮偏低时可以适当增加营养，特别要增加蛋白质摄入。

尿常规潜血指血红蛋白尿，也就是潜血可能存在血尿，血尿潜血(+/-)代表可能出现血尿，即尿潜血阳性，可能有血尿也可能没有血尿，这时要结合尿沉渣镜检观察尿红细胞是否增多，如果尿红细胞增多，尿潜血(+/-)提示有血尿。 如果尿潜血阳性或者(+/-)，而尿红细胞阴性，可能提示患者没有血尿，只是发现溶血。所以这时患者要查是不是有自身免疫性溶血，或溶血性疾病。

肾病综合征诊断主要依据三高一低，三高即大量蛋白尿，尿蛋白定量24小时超过3.5g，高脂血症以及水肿。一低表现为低蛋白血症，即血浆白蛋白＜30g/L，这是诊断肾病综合征的重要条件。 肾病综合征患者的血脂，尤其是胆固醇和甘油三酯都超过正常水平，这是诊断肾病综合征的指标；患者会出现严重水肿，临床上发现患者水肿要考虑或怀疑患者是肾病综合征。

肾脏B超是否需要憋尿与检查目的相关，如果想了解肾脏大小、结构、形态，则不需要憋尿；如果想了解输尿管是否有结石、肿瘤、狭窄，或者膀胱炎症，此时需要憋尿，憋尿是为看清楚膀胱结构和输尿管结构。 部分患者在憋尿时做彩超会发现肾脏有少量积液，即存在少量肾积水，这时医生会建议患者排尿后再次检查B超，因为功能性肾积水做B超时无需憋尿，以发现肾脏是否存在积水问题。 所以患者来医院看肾脏病时最好憋尿，然后根据检查项目确定。

膜性肾病是病理诊断，Ⅱ期膜性肾病是膜性肾病的分型，在光镜下可以看到钉突形成。 部分膜性肾病患者可以表现为肾病综合征，需要治疗。肾病综合征和膜性肾病的治疗方案一样，如果患者没有高危因素，如蛋白尿没有超过8g、没有出现肾功能异常，这时可先用ACEI或ARB类药物治疗半年，半年后如果肾病综合征没有缓解，可以加用激素治疗。 如果患者表现慢性肾炎，这时Ⅱ期膜性肾病不需要用激素或者免疫治疗，需用延缓肾病进展的方案治疗，如ACEI或ARB类药物治疗。

肾病综合征最常见的并发症如下： 1、感染：感染发生与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱和糖皮质激素等免疫抑制剂的使用有关，感染部位可以是呼吸道、胃肠道、泌尿系统、皮肤，病原体可以是细菌、真菌、结核、病毒； 2、急性肾损伤：可以是肾前性低蛋白血症使血流动力学异常导致肾脏缺血引起，也可以是肾小球病变严重引起，或在治疗过程中出现特发性急性肾衰竭引起肾小管坏死，这种并发症会严重影响治疗； 3、血液高凝状态、血栓形成：血栓和高凝状态的发生和血小板抗纤溶系统紊乱有关； 4、脂质代谢紊乱。

轻度系膜增生性肾小球肾炎是病理诊断，可对应很多临床表现。有些表现为肾病综合征，一般是病理表现为肾病综合征的系膜增生性肾炎，治疗效果较好，可以治愈。 如果系膜增生性肾小球肾炎对应慢性肾炎，则慢性肾炎不能治愈，只能控制。还有部分患者临床表现为单纯血尿和（或）蛋白尿，这种患者不能治愈，临床上只需要控制血压、防止肾病进展，有些甚至不需要治疗，只需要门诊随访即可。

肾损伤治疗要先看患者肾损伤是急性还是慢性，肾损伤的原因是缺血还是药物、毒物，或者肾小球肾炎、糖尿病、高血压引起。 急性肾损伤可以恢复，没有特殊治疗急性肾损伤的措施，只需控制血压，慎用肾毒性药物，增强营养促进肾脏自身恢复。 如果是慢性肾脏损伤，要给予低蛋白、优质蛋白、低盐、低脂肪饮食，蛋白量控制在0.8g/kg/d，控制好血压、血糖、血脂、尿酸，要用延缓肾脏病进展的药物，如ACEI、ARB类药物，处理好并发症。

尿毒症期肌酐大于707μmol/L，但现在医学进步，肾功能衰竭诊断不仅看肌酐，现在分期是按照CKD分期，即按照eGFR分期。 所以肾衰竭时肌酐很重要，但更看重肾小球滤过率，因为根据肾小球滤过率可以界定CKD分期，肾小球滤过率是根据肌酐、体重、年龄计算出，所以肌酐在慢性肾功能衰竭里面较重要，和年龄、体重、性别相关。

肾病综合征患者很容易并发感染，发生感染与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱和使用糖皮质激素有关，感染部位可以是呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤等，感染病原体可以是细菌、真菌、结核、病毒和其它病原体。 如果患者出现严重感染，可以减少激素用量；如果患者正在使用细胞毒性药物，要停用，选用高效、杀菌、渗透性小的抗生素彻底清除感染病灶。 此外，部分医生会选用胸腺五肽等增强免疫力的药物，最新研究表明胸腺五肽对肾病综合征患者的治疗有好处。所以肾病综合征合并感染是影响治疗的关键，甚至可能危及患者生命，因此应重视感染。