马骢

上肢假肢康复和下肢不同，上肢康复可能有几种可能性： 1、从腕关节开始截肢， 2、从肘关节开始截肢。 从肘关节开始截肢，基本上关节只能保证美观的作用，功能基本上没有办法。腕关节略好些，可以做机械手或者通过肌肉刺激。现在有新一代技术，可以通过肌肉、神经刺激做机械手，做相对不精密的工作。前提是，在这个恢复的过程中，不只要关注受伤部位，还要关注没有受伤的部位，特别是肩关节。因为肩关节是活动度很大的关节，正常人全身上下所有的活动度，肩关节最大，但是上肢截肢后，因为控制上的问题和缺失部分，肩关节活动度变得很差，后期会有其他并发症，通过锻炼可以恢复。但是预防在先，除肘关节、腕关节，肩关节也是关注的重点，只有肩关节保持它的活动度，然后大臂肌群包括二头肌、三头肌保持活动度，才能够有条件或者有可能做机械手，才可以达到更好的恢复效果。

截肢残端疼是截肢后最多的并发症。首先要分析原因，有可能因为形状问题，有骨刺、有些圆锥形骨头。做手术时，圆锥形的骨头突出磨损。还有神经瘤，还有周围肌肉组织的压迫。疼痛缓解可以通过很多办法，要去除病因，如果有神经瘤，要进行神经瘤切除，如果有形态磨损，可以进行处理，将残肢断端处理成圆柱形。如果有压迫、血肿，可以进行消肿。如果只是单纯型术后疼痛，可以用镇痛药物，包括非甾体类抗炎药、阿片类药物。有10%-15%的情况会有幻肢疼，目前原因不清楚，针对性治疗主要是用神经性药物对神经做调节，或者调整。毕竟人的肢体出生时四肢健全，肢体缺失后有个适应过程，一旦适应之后，不管从生理还是心理调整完之后，断端疼也就随之解决。

在全膝关节置换中，屈曲挛缩是关节置换术后特别常见的并发症。屈曲挛缩主要因为术后软组织粘连及血肿会影响关节活动度。这种情况首先要常规进行止痛、消肿，保证伤口愈合，并预防感染，拆线后及时进行相应治疗。 因为膝关节是相对活动度较大的关节，术后及时消肿、止痛，及时下地。病人没有下地之前，在床上可以做功能锻炼。膝关节置换术后，病人髋关节、踝关节功能不受影响，可以通过锻炼踝泵运动，保证踝关节活动度，做直腿抬高的训练，在康复师辅助下做股四头肌牵拉、训练，保证肌肉力量，为提前下地做准备。术后拆线后，进行早期康复，包括关节松动术。在有伤口的情况下，每天活动的角度和度数有一定规定，要循序渐进，不能求快，不能做暴力手法。可以用CPM机辅助治疗，CPM机是增强活动度的康复治疗器，在病人手术后，通过机械作用，不增加患者肌肉劳损，保持活动度。目前这个机器使用很普遍，效果较好。

因为很多截瘫病人需要长期卧床，要注重蛋白质包括微量元素的补充。卧床病人有一个很大的问题，大便会干结或者长期解不下来。从营养方面只能多吃蔬菜、水果、通便的食物，不能吃对肠道刺激重的食物，营养要保证，可以多吃蛋禽类如鱼、鸡，少吃脂肪。因为长期卧床会有限制，所以肥胖要重点关注。如果因为长期卧床病人的肥胖指数越来越高，对病人心肺复苏，包括长期生存率都会有很大影响。有并发症的病人，如糖尿病、高血压、心脏病的患者，要针对不同情况做不同的饮食调整。医疗有专门的营养师，会针对各个不同的患者，个细微调整，限制每天卡路里摄入，每天饮食有口味限制或者口味调整，对患者的营养及各方面要做综合评估和评价。

大腿截肢进行髋部训练和小腿截肢不同。因为小腿截肢还有膝关节，但是大腿截肢之后做假肢，膝关节也是人工的。大腿截肢最开始从体位开始，要保证不管是睡觉还是坐轮椅，髋关节不能外翻，要保持髋关节稍稍内收的状态，主要是因为力线的问题，因为要走路，膝关节已经达不到平衡要求，只能靠髋关节，可是髋关节活动比膝关节大很多，所以只有通过固定或者限制髋关节外翻，通过腰部代偿或者健侧代偿，让肢体保持正常活动，患侧肢体在正常肢体带动下能够达到正常效果，保证正常步态或者为日后走路、恢复正常生活做好准备。

手指关节挛缩康复比大关节康复复杂。因为手指关节牵扯很多小肌肉及韧带组织，中间出现粘连的程度比大关节几率高许多。而且手是对灵敏度和力量要求极高的组织，人要拿筷子、用笔，需要手上20-30条韧带，包括肌肉共同协作。出现手指关节挛缩后，在第一时间要进行消除肿胀、消除血肿，然后第一时间进行手指指间关节，包括韧带、肌肉、神经的松解恢复。 关节活动很重要，但是指尖力量也很重要，大拇指、食指和中指，基本上70%的功能，都是靠这三个指头完成，所以这三个指头是恢复重点。如果大拇指和食指的功能能够极好恢复，对其他指头有促进作用，可以完成最基本活动，基本上足够，所以这是恢复重点。

截瘫患者的心理护理是康复科治疗的重中之重，截瘫相对来说是很重的病。脊髓损伤后可能是颈椎、胸椎或者腰椎，越往上程度越重。颈椎损伤四肢不能动，终身要护理。稍微轻一点的胸椎损伤，上肢能活动，下肢包括大小便会永久失去知觉。腰椎略好，也会丧失劳动能力，所以病人接受需要一个过程。一般来说病人接受是从刚开始知道这个事情，表示震惊接受不了，然后才慢慢过渡到了解、接受，这要通过心理咨询师，进行一步步心理辅导，帮助病人从心理压力或者心理负担中慢慢解脱出来。告知病人，还有其他肢体可以活动，在现在这种情况下，可以做专门的作业疗法，通过一些训练，提高病人自理能力和生活能力，不给别人增加负担，更进一步可以做力所能及的劳动，或者说是一些力所能及的活动，能够融入到社会中。

截肢后残端锻炼，有个前提，要注意截肢端处理。截肢端的处理最好是处理成圆柱形，以前可能是接触面，现在是全包裹状的圆柱体，接触面最大，受力也最均匀，病人疼痛能减轻，活动或各方面都会有相对好的效果。截肢端的锻炼是很重要的问题，截肢端要注意并发症，截完肢后，第一时间要绷带缠绕，然后要注意有没有肿胀，如果有神经瘤还要进行神经瘤处理，保证血供，保持离截肢端最近的关节正确活动。正确活动不单纯是活动度的问题，而是能够达到功能要求，因为有时候活动度过大不是好事，所以能达到功能要求才是最关注的地方。对断端进行正确处理，开始带临时假肢。早期佩戴临时假肢，进行功能锻炼，然后慢慢过渡到永久性假肢，这是相对最好的处理流程，这样才能达到更好的治疗效果。