陆建伟

膝关节前后位屈曲150°多属于很正常的角度，但所指的弯曲150°有可能是内外翻150°。正常膝关节前后位上膝关节力线很笔直，如果膝关节出现内翻或者外翻，股骨和胫骨角度在测量时是150°，在描述时往往是内翻30°或者外翻30°。 一旦出现内翻30°或者外翻30°的情况，膝关节畸形已经很严重，即严重的O形腿或者X形腿，患者可能会出现走路不稳，甚至部分人不能走路，需要借助拐杖、助步器行走。所以一旦出现大的内外翻时，要及早去医院进行治疗，通过手术矫正多可以达到治疗。老年人如果出现内翻30°或者外翻30°，需要进行关节置换，而且半限制性关节或者限制性关节置换才能解决大的内外翻角度。

随着膝关节退行性变程度不同，可能会出现不同症状。早期会出现上下楼梯疼痛，平路行走可能会好。随着疾病发展，可出现行走疼痛，慢慢出现肿胀。随着程度进一步增加，可能会导致功能障碍，出现弹响、交锁等一系列症状。 症状产生的原因是退变以后出现膝关节骨关节炎，本质是炎症症状。医生在检查时按压髌骨关节会出现疼痛，做关节屈伸动作时也会出现疼痛。X光片上往往可以看到一部分骨刺，磁共振上可以看到软骨损伤。有些软骨掉在关节腔之内会变成游离体在关节内跑来跑去，有时手也可以按得到。所以一旦出现症状，需要进行手术干预。早期时可以进行功能锻炼，后期随着疾病进展，需要通过药物注射，甚至进行手术治疗。

髋关节疼痛有很多原因，具体如下： 1、股骨头坏死，如果有经常喝白酒或者有使用激素的历史，早期会怀疑可能出现股骨头坏死。可以通过医生检查、磁共振检查，早期发现是否有股骨头坏死； 2、髋关节撞击症，是相对比较常见的髋关节疼痛。在盘腿时会出现疼痛，有可能是髋臼撞击以后引起； 3、髋关节滑膜炎，在做磁共振时会发现髋关节积液，但没有出现股骨头坏死，也没有出现髋臼边缘盂唇损伤，可能是髋关节滑膜炎造成的髋关节疼痛。跛脚或者颠着走路，是小孩子常见的髋关节滑膜炎症状； 4、髋关节炎症，包括骨关节炎、骨质增生等，都会导致髋关节疼痛。

膝关节出现积液以后的治疗方案首先是制动，膝关节出现积液往往是关节的炎症，一般在炎症比较明显的时候不用热敷，使用冷敷更多。所以一旦出现关节积液的时候需要制动和冷敷。如果积液比较明显，量很多的时候，可能要到医院及时抽出积液，使用比较合适剂量的激素控制炎症，会取得比较好的效果。同时还可以口服消炎止痛药或者中药减轻关节积液。 随着正规治疗的进行，积液会慢慢消退，后期积液已经消退以后可以适当使用热敷。所以积液的急性期不主张使用热敷，而是主张使用冷敷，到后期再使用热敷。

全膝关节置换以后，通过锻炼获得的功能可以满足日常生活中的极大部分活动，包括旅游、爬山，甚至骑自行车、跑步。所以做关节置换以后，屈伸功能不会受到大的影响，尤其是伸直功能，可以完全不会受影响。 受影响的屈曲功能在老年人中比较少，全膝关节置换以后绝大部分功能可以满足日常生活。全膝关节置换的目的是拥有无痛、有功能的关节，全膝关节置换以后绝大部分功能不会受影响，往往影响的是极度下蹲动作。由于假体设计问题，在做关节置换以后，特别是不保留交叉韧带的关节置换，下蹲功能会受到一定影响。好假体是高屈曲度的假体，或者保留后交叉韧带功能的假体，屈曲功能受损比较小。所以根据不同假体，关节置换可能有一定功能缺失。

有的人膝关节后面有包，有大有小，一般是肿瘤的可能性不大，有可能是囊肿。部分小孩子会出现囊肿，属于先天性。年纪大的人出现囊肿往往是关节内产生病变，通常是半月板病变。 半月板病变以后或者软骨病变以后出现炎症，使关节内压增高，关节腔内后侧、关节囊折叠部分会出现一个洞，腓肠肌表面随着关节活动不停往后突出，往往会出现单向阀门样组织，只能从关节内向囊肿内流，从而造成囊肿越来越大。如果囊肿没有产生严重症状，一般可以不去处理。如果同时伴有关节内疼痛、积液、反复肿胀，可以在进行关节内关节镜处理时顺便把囊肿进行刨除，如关节镜下多1-2个洞可以把囊肿完全切除。

膝关节置换术后感染分早期和晚期，早期感染有可能和手术室条件、医生操作、患者条件相关。手术要求无菌级别很高，如果是在不正规医院里做手术，可能会因为无菌条件不够造成感染。如果患者本身条件比较差，手术之前血色素、白蛋白比较低，比较容易引起早期感染，远期感染往往和患者自身条件相关。 做了关节置换以后进行牙齿治疗时，要和口腔科医生表明关节置换手术史，医生会比较注意，使用比较高档的抗生素。后期感染通常是血行感染，在其他地方的感染，特别是牙齿感染，包括肺部感染、尿路感染等。感染进入血液以后，细菌会在假体周围停留，造成慢性感染，一旦出现感染以后关节需要重新进行处理。

做膝关节置换的目的是为了取得一个无痛、有功能的关节，如果术后出现疼痛，说明治疗目没有达到，产生疼痛有以下几个原因： 1、低毒性感染：没有出现严重的化脓性关节炎症状，但是属于低毒性感染，可能会造成疼痛； 2、无菌性松动：因为关节在使用过程中，膝关节假体会产生一些磨损颗粒，颗粒在骨头边上会造成骨头溶解，即无菌性松动，出现无菌性松动以后会一直出现疼痛； 3、关节韧带损伤：在活动过程中，膝关节功能没有按照设计达到功能，有可能关节假体偏歪，所以在行走过程中会出现疼痛。或者假体悬挂在骨头边缘，对软组织刺激造成疼痛。 找出疼痛原因以后，可以对症进行处理，把关节重新翻修或者对软组织进行加强，进行功能锻炼，可消除疼痛。

膝关节外侧副韧带损伤往往是由于外伤造成，外伤是内翻的应力造成外侧韧带损伤。外侧韧带损伤从磁共振上可以分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，症状主要有以下几点： 1、外侧疼痛，往往在腓骨小头的地方会出现压痛； 2、外侧肿胀，严重者会出现瘀斑； 3、功能障碍，行走时会痛，屈伸关节时可能也会痛； 4、外侧副韧带损伤，医生检查的时候，在腓骨小头压痛的情况下，还可以做内翻试验。往往在做内翻时外侧间隙会张开，会比健侧张得更多，同时患者会出现比较疼痛的症状，是外侧副韧带损伤的体征，外侧副韧带损伤的同时还要查交叉韧带、软骨、半月板是否损伤。通过医生检查，基本能够确定外侧副韧带损伤。现在通过磁共振可以很清晰看到外侧副韧带损伤的程度，从而做出正确诊断。

随着关节外科技术的发展，膝关节置换越来越多，是很成熟的手术，特别是在治疗终末期膝关节骨关节炎时，往往要使用关节置换治疗。关节置换有一个最严重的并发症是关节置换以后出现感染，手术都会有一定感染率。根据全世界提供数据显示，一般目前认为膝关节置换术感染率在1％-2％，高的有可能会达到2.5％左右。 虽然感染比例不是很高，但是膝关节置换以后感染会给治疗带来很大麻烦，给患者带来很多痛苦，可能需要反复清创，反复进行2-3次关节置换才能够控制住感染。目前对于感染以后的治疗，世界上有一定规范。如果按照规范治疗，感染可以控制。但完全消除膝关节置换的感染不科学，感染率确实存在，但可以减少感染发生。