金谷

骨巨细胞瘤在病理学分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，Ⅰ级是良性，Ⅲ级是恶性，所以骨巨细胞瘤应按恶性肿瘤治疗。颌面部骨巨细胞瘤临床较为少见，Ⅰ级可刮除、植骨或完整切除，Ⅱ、Ⅲ级需要完整切除。 颌面部骨头大多存在重要美容性和支撑作用，如果把颌面骨进行完整切除，会导致颌面部明显骨缺损，甚至带有明显软组织缺损，患者存在明显毁容。所以颌面部骨巨细胞瘤如果肿瘤明显破出颌面部骨骼，形成巨大软组织包块，建议患者先用抗RANK抑制剂，即狄诺塞麦，通过用药治疗几个周期后，形成明显硬化骨时再进行完整切除，有利于切除更少组织，更好进行组织修复，让患者能够达到更好美容效果。如为Ⅱ、Ⅲ级骨巨细胞瘤，需要进行扩大切除，尽量减少复发机会。因为骨巨细胞瘤即使Ⅰ期病变，也存在肺早期转移的可能，所以手术完整切除对提高患者生存、减少复发较为重要。

枕骨骨瘤是颅骨骨瘤的一种，而后者属于良性肿瘤，大多数表现为坚硬突起。枕骨可以包括外板、骨松质以及内板。枕骨骨瘤大多发生在外板，向外形成质地较硬骨突起。早期主要表现为疼痛，甚至可能肿块较小时无明显症状。随发育完成，肿块逐渐增大后会压迫局部皮肤，产生压迫感，甚至可能局部形成肿痛。如果发生在松质骨内部，会形成膨胀性生长。枕骨内部为脑组织，如果向外生长，不压迫脑组织，也不会引起症状。但是如果向内生长压迫颅内结构时，会产生明显神经症状，要尽早手术干预。 所以颅骨骨瘤虽然是良性肿瘤，但是随生长发育，如果逐渐出现增大或出现颅神经症状，需要尽早手术干预。即使发生在外板，向外突起，肿块没有产生明显症状，但在缓慢增大或快速增大时，要警惕恶变可能，尽早手术干预。

头上有骨瘤即颅骨骨瘤，是颅骨异常增殖形成的良性肿瘤，多见于年轻人。随生长发育完成后，大多静止生长，所以颅骨骨瘤大多数没有问题。但部分患者随发育完成后，颅骨骨瘤缓慢增大产生压迫症状，或沿颅骨明显隆起，形成角状表现，影响美观。颅骨骨瘤可以考虑手术切除，其难度较小，主要是把颅骨的外板基底部凿穿，可以完整切除肿瘤，减少复发。 颅骨骨瘤存在特殊形式，它会长在颅骨松质骨，膨胀性生长。大多数颅骨骨瘤长在外板处，向外突起，不影响主要脏器结构，仅可把皮肤和软组织向外顶起后，形成压迫表现。颅内存在脑组织等重要结构，向内生长后会压迫颅内重要神经结构，产生神经症状。所以切除整个颅骨内外板后，才能做到颅骨骨瘤完整切除，减少神经压迫症状。因为把颅骨切掉后，局部颅骨缺损，此时需要修复，通过钛板或通过其他软组织覆盖，才能把局部做到完整填塞，避免脑组织外露。

外生软骨瘤在骨软骨瘤当中最为常见，所以称为外生性骨瘤，属于骨良性疾病。皮质与起源骨头，骨皮质相连，髓腔相通。所以进行外科处理时要把相邻髓腔打通，打通后予以刮除后才能做到骨软骨瘤完整切除。骨软骨瘤大多好发在干骺端，单发骨软骨瘤予以局部凿除，把皮质打开后，髓腔内周围刮掉后，骨软骨瘤可以做到完整切除。 多发性手术干预时机存在争议，现在建议等到青少年达到骨骺已经闭合后，再去进行手术干预。因为由于大多数病变是生长在干骺端骺板周围，如果早期干预会影响骺板结构，导致骨发育异常，引起肢体短缩或肢体长度不对等。等到如果骺板长好后再去进行切除，更有利于避免骺板损伤后导致肿瘤残留，以及做到完整切除。

骨软骨瘤病是常染色体显性遗传疾病，单发骨软骨瘤一般发生在四肢长管状骨干骺端，以单发结节为主要表现。骨软骨瘤诊断较为简单，典型X光可以诊断骨软骨瘤。但是通过X线诊断时要排除多发病变，例如对侧病变，对侧肢体同样部位是否存在相似表现。骨软骨瘤病鉴别诊断首先排除软骨肉瘤。软骨肉瘤是在骨软骨瘤基础上继发发生的恶变，骨软骨瘤和软骨肉瘤区别通过ECT可以明显发现。软骨肉瘤整个病变显示放射性浓聚，骨软骨瘤仅在软骨帽处显示放射性浓聚。骨软骨瘤需要与骨旁骨肉瘤、皮质旁骨肉瘤进行区别，通过影像学鉴别诊断，可以发现两者特征性表现存在区别。骨肉骨瘤诊断较为简单，手术存在不同方法，大多数单发骨软骨瘤通过外科切除，要把同部位皮质骨凿通，把髓腔给刮干净，通常不会复发，但多发性骨软骨瘤干预时间目前存在争议。

软组织肿块与肿瘤不同，因为软组织肿块指体表可能存在包块，包括深在组织发生包块。形成包块的原因很多，不一定是肿瘤性病变，例如出血形成血肿，属于假瘤性表现。淋巴结肿大属于肿瘤性表现，但为生理性淋巴结发炎所致。软组织肿瘤涵盖较多，如软组织肉瘤、软组织良性肿瘤，包括起源于纤维、黏液、脂肪、平滑肌、横纹肌、滑膜、间皮等各个组织结构，都有可能形成肿块。 临床较常见肿瘤，例如脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤都属于软组织肿瘤范畴。血管瘤是血管畸形以后形成的假瘤性表现，但是属于软组织肿瘤的范畴。但发现软组织肿块时需要警惕，如果病变很短时间之内发生大小、形状、质地改变；特别肿块初期位于深部，肿瘤巨大；甚至表面皮肤出现发红、静脉怒张甚至皮温升高时，需要高度警惕恶性可能，尽早就医。

软组织肿瘤术后要分为两个阶段，术后康复期与术后随访期。康复期是指手术刚做完这段时间，需要注意以下几方面： 1、软组肿瘤切除时可导致软组织缺损，例如肌肉切掉一部分，对于肌肉所支配运动术后康复锻炼需要早期加强，特别需要避免肌肉萎缩。软组织肿瘤部分患者术后需要长期卧床，要避免肌肉萎缩，需要在床上进行康复功能锻炼。所以康复师介入是骨与软组织肿瘤外科治疗术后较为重要步骤； 2、术后避免加压包扎，让早期创面早点闭合，避免引流量增加后使创面容易感染，不利于愈合； 3、术后保证营养充分，因为切掉组织创伤较大，充足营养有利于创面愈合并可减少渗出。 随访期主要有以下几点注意： 1、肿瘤与免疫相关，建议患者充分休息，避免劳动或工作辛苦； 2、营养丰富，均衡搭配； 3、定期复查，因为软组织肿瘤存在较高复发率，所以规律复查可以发现早期发生病变，避免二次手术。

痣是黑色素细胞聚集成团时形成的皮肤良性肿瘤，并不会产生症状，例如疼痛。所以，感觉痣疼痛大多数是皮肤附属器、毛囊感染或异物形成的表现。因为皮肤分为两层，上方为表皮，下方为真皮。黑色素细胞聚集在皮肤表皮层，即基底层，毛囊腺处在真皮层，所以两者不同。毛囊因为在皮肤表面存在开口，会分泌皮脂等物质。细菌等逆行感染后引起炎症性表现，进而可导致皮肤痣局部存在疼痛表现。所以皮肤痣出现疼痛时，皮肤颜色、范围或大小无特殊变化时，大可不必担心。但如果出现疼痛伴有周围局部红肿时，要做好抗炎治疗，避免炎症进一步增长，刺激局部痣细胞发生变化。 出现色素增多或颜色不均匀时，包括病变增大甚至可能出现破溃时，要及早就诊，排除是否存在痣的改变，需要高度警惕。所以皮肤色素痣仅出现疼痛，没有额外变化时，可以密切观察。出现明显变化后，再找专科医生就诊。

锁骨右侧隐痛不能认为是癌症表现，因为锁骨右侧主要包括锁骨和锁骨周围软组织。常见肿瘤例如肺癌、胃癌、食管癌可以出现锁骨上淋巴结转移，所以锁骨右侧隐痛时需要明确到底是锁骨疼痛，还是锁骨周围软组织压迫引起的疼痛。锁骨周围软组织压迫引起疼痛时进行体检，评价局部到底有无软组织包块，及应对软组织包块进行相关检查。锁骨本身疼痛较少见，因为是非负重器官，所以引起疼痛可能要高度警惕。 锁骨疼痛若在外侧和肩关节交界处，要考虑关节炎。胸锁关节炎、肩关节周围炎引起的锁骨疼痛属于慢性无菌性炎症，不是肿瘤改变。如果通过药物止痛治疗、局部理疗，症状依然无缓解或逐渐加重时，要高度警惕肿瘤可能。通过B超、X光、CT检查，以排除局部病变引起的问题较为重要。

全身骨骼痛不一定是骨癌，因为引起全身骨痛症状原因包括躯体性或心因性因素。常见如劳累后可感觉到骨骼酸痛，通过充分休息，症状可以缓解。引起全身骨痛疾病相关因素，包括骨质疏松、风湿、类风湿、血液系统疾病以及骨疾病等，所以出现全身骨痛优先考虑并不是肿瘤引起。大多数全身骨痛通过休息、缓解症状、对症治疗后，症状可以缓解。 如果仅是短期间歇或偶尔发生症状，可以密切观察。如果症状较持续或短时间内持续加重，需要及时到医院就诊。因为不管骨质疏松、风湿、类风湿及骨肿瘤因素，进行相关影像学检查、检验指标可以帮助诊断。通过相关检查，例如骨ECT、血碱性磷酸酶升高及原发病灶表现，确诊肿瘤后需要寻求专科医生进行治疗。