金谷

软组织肿瘤术后要分为两个阶段，术后康复期与术后随访期。康复期是指手术刚做完这段时间，需要注意以下几方面： 1、软组肿瘤切除时可导致软组织缺损，例如肌肉切掉一部分，对于肌肉所支配运动术后康复锻炼需要早期加强，特别需要避免肌肉萎缩。软组织肿瘤部分患者术后需要长期卧床，要避免肌肉萎缩，需要在床上进行康复功能锻炼。所以康复师介入是骨与软组织肿瘤外科治疗术后较为重要步骤； 2、术后避免加压包扎，让早期创面早点闭合，避免引流量增加后使创面容易感染，不利于愈合； 3、术后保证营养充分，因为切掉组织创伤较大，充足营养有利于创面愈合并可减少渗出。 随访期主要有以下几点注意： 1、肿瘤与免疫相关，建议患者充分休息，避免劳动或工作辛苦； 2、营养丰富，均衡搭配； 3、定期复查，因为软组织肿瘤存在较高复发率，所以规律复查可以发现早期发生病变，避免二次手术。

判断色素痣是否存在癌变有简单口诀，称为ABCDE法则，A即Asymmetry，不对称，通常身上存在痣大多较对称，通过一道横线把痣从正中剖开，两边对折后基本能重合属于对称。如果出现恶变时，痣边缘会出现不规则表现，所以两边不能重合。B即Border，边界，正常痣大多边界较规则，与周围正常皮肤分界明显，出现恶变后存在蟹足或尾足一样表现、边界不清，需要警惕可能出现恶变。C即Colourful，色彩，大多数正常痣颜色较均匀，呈棕褐色或浅褐色或较均匀。对于出现恶变的黑色素瘤，或者已经潜在的恶变，颜色会出现变化，颜色加深或者出现彩色，例如蓝色、粉红色、白色，尤其是白色的病人要高度警惕，痣的颜色消退、变白，事实上反而是不好的事情。黑色素瘤出现消退意味预后较差，因为不能正确评估肿瘤正常范围，手术切除存在影响。出现消退患者表示肿瘤细胞容易转移，所以出现白色时要高度警惕。D即Diameter，直径，正常直径通常＜5mm，当＞5mm伴有其他症表现时要高度警惕恶变可能。E即Elevation，隆起，大多数交界痣较扁平，与皮肤表面平行，如果短时间内病变明显隆起需要高度警惕，可能出现恶变。 所以通过ABCDE简单办法，可以让老百姓或患者早期发现身体可疑病变。但是ABCDE不是万能的，所以现在建议患者定期要到专科医院就诊，让专科医生判断是否存在问题，甚至可以进行早期皮肤镜检查，发现早期病变。

全身骨骼痛不一定是骨癌，因为引起全身骨痛症状原因包括躯体性或心因性因素。常见如劳累后可感觉到骨骼酸痛，通过充分休息，症状可以缓解。引起全身骨痛疾病相关因素，包括骨质疏松、风湿、类风湿、血液系统疾病以及骨疾病等，所以出现全身骨痛优先考虑并不是肿瘤引起。大多数全身骨痛通过休息、缓解症状、对症治疗后，症状可以缓解。 如果仅是短期间歇或偶尔发生症状，可以密切观察。如果症状较持续或短时间内持续加重，需要及时到医院就诊。因为不管骨质疏松、风湿、类风湿及骨肿瘤因素，进行相关影像学检查、检验指标可以帮助诊断。通过相关检查，例如骨ECT、血碱性磷酸酶升高及原发病灶表现，确诊肿瘤后需要寻求专科医生进行治疗。

骨巨细胞瘤在病理学分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，Ⅰ级是良性，Ⅲ级是恶性，所以骨巨细胞瘤应按恶性肿瘤治疗。颌面部骨巨细胞瘤临床较为少见，Ⅰ级可刮除、植骨或完整切除，Ⅱ、Ⅲ级需要完整切除。 颌面部骨头大多存在重要美容性和支撑作用，如果把颌面骨进行完整切除，会导致颌面部明显骨缺损，甚至带有明显软组织缺损，患者存在明显毁容。所以颌面部骨巨细胞瘤如果肿瘤明显破出颌面部骨骼，形成巨大软组织包块，建议患者先用抗RANK抑制剂，即狄诺塞麦，通过用药治疗几个周期后，形成明显硬化骨时再进行完整切除，有利于切除更少组织，更好进行组织修复，让患者能够达到更好美容效果。如为Ⅱ、Ⅲ级骨巨细胞瘤，需要进行扩大切除，尽量减少复发机会。因为骨巨细胞瘤即使Ⅰ期病变，也存在肺早期转移的可能，所以手术完整切除对提高患者生存、减少复发较为重要。

头上有骨瘤即颅骨骨瘤，是颅骨异常增殖形成的良性肿瘤，多见于年轻人。随生长发育完成后，大多静止生长，所以颅骨骨瘤大多数没有问题。但部分患者随发育完成后，颅骨骨瘤缓慢增大产生压迫症状，或沿颅骨明显隆起，形成角状表现，影响美观。颅骨骨瘤可以考虑手术切除，其难度较小，主要是把颅骨的外板基底部凿穿，可以完整切除肿瘤，减少复发。 颅骨骨瘤存在特殊形式，它会长在颅骨松质骨，膨胀性生长。大多数颅骨骨瘤长在外板处，向外突起，不影响主要脏器结构，仅可把皮肤和软组织向外顶起后，形成压迫表现。颅内存在脑组织等重要结构，向内生长后会压迫颅内重要神经结构，产生神经症状。所以切除整个颅骨内外板后，才能做到颅骨骨瘤完整切除，减少神经压迫症状。因为把颅骨切掉后，局部颅骨缺损，此时需要修复，通过钛板或通过其他软组织覆盖，才能把局部做到完整填塞，避免脑组织外露。

骨样骨瘤是骨骼一种良性肿瘤，疼痛较明显，临床更多表现为夜间疼痛。但是与恶性骨肿瘤表现的夜间静息痛存在区别，因为通过阿司匹林止痛后，症状可以明显缓解，恶性骨肿瘤夜间静息痛缓解不明显。治疗需要手术完整切除，把瘤槽完全切除后可以做到减少复发机会。但是由于瘤槽一般位于骨深在部位，所以如果进行瘤槽完整切除会带来较大骨破坏，尤其对于年轻患者，所以恢复会较慢，需要更大手术重建。 近年来随CT引导下穿刺技术提高，CT引导下瘤槽毁损术以及局部冷冻射频，可以很好的达到把瘤槽完全灭活的治疗目的。即使一次不能成功，可以再穿刺，以避免患者通过较大手术带来较大创伤。所以，近年来以微创治疗为主要治疗方式。

软组织肿块与肿瘤不同，因为软组织肿块指体表可能存在包块，包括深在组织发生包块。形成包块的原因很多，不一定是肿瘤性病变，例如出血形成血肿，属于假瘤性表现。淋巴结肿大属于肿瘤性表现，但为生理性淋巴结发炎所致。软组织肿瘤涵盖较多，如软组织肉瘤、软组织良性肿瘤，包括起源于纤维、黏液、脂肪、平滑肌、横纹肌、滑膜、间皮等各个组织结构，都有可能形成肿块。 临床较常见肿瘤，例如脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤都属于软组织肿瘤范畴。血管瘤是血管畸形以后形成的假瘤性表现，但是属于软组织肿瘤的范畴。但发现软组织肿块时需要警惕，如果病变很短时间之内发生大小、形状、质地改变；特别肿块初期位于深部，肿瘤巨大；甚至表面皮肤出现发红、静脉怒张甚至皮温升高时，需要高度警惕恶性可能，尽早就医。

首先明确黑色素瘤转移方式。黑色素瘤转移与大多数实体瘤相似，主要通过两个途径，淋巴系统与血液系统。了解转移的途径后可以观察症状，因为转移到主要实质性脏器时，出现症状大多数与实质性脏器本身相关，所以与其它肿瘤转移发生症状相似。 但黑色素瘤存在特异性表现，沿真皮下淋巴管网扩散到区域淋巴结，转移途中会出现沉积，形成了从原发灶到区域淋巴结间移行转移，大多表现为皮肤皮下色黑斑或结节，包括转移到区域淋巴结之后形成区域淋巴结肿大。所以临床更多表现为皮肤下小肿块或明显隆起结节，这是转移表现。如果出现脑转移、肺转移、骨转移，症如头痛、咳嗽、骨痛等，都需要关注。

痣是黑色素细胞聚集成团时形成的皮肤良性肿瘤，并不会产生症状，例如疼痛。所以，感觉痣疼痛大多数是皮肤附属器、毛囊感染或异物形成的表现。因为皮肤分为两层，上方为表皮，下方为真皮。黑色素细胞聚集在皮肤表皮层，即基底层，毛囊腺处在真皮层，所以两者不同。毛囊因为在皮肤表面存在开口，会分泌皮脂等物质。细菌等逆行感染后引起炎症性表现，进而可导致皮肤痣局部存在疼痛表现。所以皮肤痣出现疼痛时，皮肤颜色、范围或大小无特殊变化时，大可不必担心。但如果出现疼痛伴有周围局部红肿时，要做好抗炎治疗，避免炎症进一步增长，刺激局部痣细胞发生变化。 出现色素增多或颜色不均匀时，包括病变增大甚至可能出现破溃时，要及早就诊，排除是否存在痣的改变，需要高度警惕。所以皮肤色素痣仅出现疼痛，没有额外变化时，可以密切观察。出现明显变化后，再找专科医生就诊。

黑色素瘤治疗主要是以手术切除为主，但近年随新型药物开发应用，黑色素瘤逐渐呈现综合治疗状态。早期黑色素瘤例如Ⅰ期和ⅡA期患者，手术完整切除甚至根治性切除，可以就达到良好治愈状态，这些患者不需要后续辅助治疗。ⅡB期以上患者，即特别ⅡB-ⅢD期患者，手术需要切除更大范围。进行前哨淋巴结活检，明确没有淋巴结转移或存在淋巴结转移后，再去决定是否进行区域淋巴结清扫。手术是治疗第一步，很多患者术后需要辅助治疗，包括干扰素、靶向以及免疫检查点抑制剂辅助治疗。 Ⅳ期患者如果转移病灶数较少可以手术切除，可以考虑先行手术切除后再予以内科治疗，多发的、不可切除患者内科治疗摆在优先位置。黑色素瘤治疗现在内科药物更多选择靶向和免疫检查点抑制剂，部分患者突变率大概20%左右，出现B-raf突变、C-kit突变。此类患者可以选择靶向治疗、BRAF抑制剂或C-kit抑制剂。但剩下80%患者更多需要选择免疫检查点抑制剂，包括PD-1以及CTLA-4抑制剂。传统治疗药物、化疗在黑色素瘤地位逐渐摆在后线，因为黑色素瘤对传统化疗响应率只有8%-10%。