郭永成

儿童得了佝偻病之后，婴儿期首先表现出汗比较多，尤其睡眠之前。晚上睡觉之前出汗很多，家长认为盖的或者穿得过厚，但是最明显的特征是说儿童后脑勺或者头上出汗比较多，造成头部有时候有不舒服的感觉，儿童不会表达只会活动，所谓的来回晃头，晃头多了造成枕秃、环秃。再一个表现儿童夜间哭闹，睡着会突然尖叫一声，或者突然大的活动，但是不一定醒，大的活动，震颤一下之后还可能很快就入睡。再一个问题，孩子比如说年龄大一点的出现肋骨外翻，也叫肋外翻，出现胸骨向前凸叫做鸡胸，还有个别儿童出现胸骨凹陷、漏斗胸。最常见的、家长所能发现的是儿童站立之后出现两腿并不拢，俗语为膝内外翻。常人来说最常见的是X型腿、O型腿。由于现在生活水平和对人体要求比较高，尤其夏天穿短裤或者穿裙子的时候发现两腿出现这样的情况，总是要求治疗，而且家长都是很迫切的要求，这就是佝偻病的另外一种表现。遇到这样的表现，大家一定要想到是佝偻病，一定要到医院做检查，该调整的调整，但是不是什么大的问题，不必过分担心，但是一定要矫正。

对于马蹄脚的治疗效果，在我们这里治疗效果非常好，因为我们从患者出生10天之内就开始进行治疗，基本上我们都是治愈的。过去之所以效果不好，是因为错过了最佳的治疗时期。这个治疗时期就是出生之后10天之内进行早期的干预。我们这因为在做产检的时候，彩超就很配合。在产检的时候就可以发现有一些马蹄脚，产检发现之后，我们就告诉家长，这个患者出生之后，10天之内要到我们骨科给孩子进行治疗。对于早期的我们现在采取的是国际上比较先进的、公认的一种新的治疗方法。早期我们治疗也是很好的。所有的治疗都是在早期进行完成的。早期治疗之后还有持续的、维持性的治疗，做一个支具，治疗持续到3年，有利于防止复发。我们对于早期的治疗，一是打石膏，打石膏之后，就纠正了一部分，残余的畸形可以做跟腱的延长，延长之后再做石膏固定、支具矫正，相对维持时间比较长。另外需定期复查，对于复发，我们早期的控制，效果是非常好的。我们曾经有一个患者，治疗18年之后过来，从外观上，从他行走过程当中，没有任何人能看出来，他是曾经的马蹄脚患者，这个病人还是非常重的一种，我们叫僵硬型马蹄脚，但是我们从开始从他出生进行治疗，一直到持续到现在随访18年，效果非常好。

马蹄脚的病因有很多种。有些是初生下来，孩子从子宫内出来，就是一个马蹄的形状，我们叫做先天性的马蹄脚。还有些是后天性的，比如神经肌肉病变造成了小腿肌肉肌力不平衡造成的马蹄脚。其中年龄大的人都很熟悉的病是小儿麻痹的后遗症，其中一个最常见的是马蹄脚。还有些在临床上见到的继发于神经肌肉病变，造成了马蹄脚。现在手足口病有些也出现了这样的症状，我们在临床上都见到了。它的病因其中有神经肌肉病变造成的。再就是脚的骨骼发生改变，形成了骨性的马蹄脚。它的病因简单的说了这么几种，一种是先天的，一种是继发的，还有一种就是不明原因的特发的。这三种马蹄脚的形成病因。

马蹄脚的检查非常多，有一些先天性的，比如在子宫内做B超当中发现胎儿出现一些马蹄脚的改变。这些做彩超在产前进行诊断。出生之后，最简单最直接的一个检查是外观检查，通过医生的视诊可以看到小儿前脚的下垂，前脚的内收，整个脚的内翻。遇到这样的情况，一般的都可以诊断。对于有一些逐渐出现的马蹄脚，还可以做一些神经系统的检查，检查是不是神经肌肉病变。比如有一些神经纤维瘤病，还有一些现在发现的手足口病出现的马蹄脚，过去的小儿麻痹造成的，这都是它的常规的检查，用X线就可以。再一个比如神经系统的问题，还可以进一步查脊髓，脊柱做磁共振，做肌电图的神经系统检查，这都可以。还有一些肌肉病变，还可以做小腿肌肉的活组织检查。

马蹄脚的并发症主要是行走过程当中，躯干的扭曲摆动形成的不适。比如可能比正常人腰椎退行性病变出现得早，很小年龄可能出现腰疼。还有一些髋关节出现问题，行走的时候髋关节出现疼痛，有时候负重不好，还有也可能早期出现膝关节退行性病变，造成骨性关节炎，一走路就疼，并发的主要问题是疼。同时由于他行走的时候平衡控制得不好，也可能有摔倒、外伤造成的并发骨折，这都是它后期并发的问题，最难处理的是将来踝关节的疼痛。还有一个问题，就是马蹄脚患者走路的时候，尤其是走不平路的时候，踝关节是很容易出现外伤，甚至有一些出现腓骨骨折，胫骨骨折，这都是很有可能的。

髋关节脱位是分年龄进行治疗的。新生儿期过来治疗，可以治好，也就是年龄越小，治疗效果越好。它是一个很简单的治疗，或者是不用手术，或者是用微创手术就可以进行。这个治疗在早期效果非常好，但是它有一个年龄段的问题，比如超过3岁，就必须进行骨性的手术，而不是简单的肌肉手术，简单的肌肉手术不适合或者矫正不过来。对于8-9岁以上，还可以进行抢救性的手术，但是手术效果已经不如以前，不如小年龄组的。尤其是超过18岁以上，效果更是不好，而且并发症很多。对髋关节脱位的手术治疗或者髋关节发育不良的治疗，年龄越小，治疗效果越好。半岁以前过来，可以基本上保证痊愈，超过3岁，就大打折扣。

先天性髋关节脱位这个名词随着医学的进步，随着病因学和病理方面的了解，现在对小年龄组不叫做脱位，因为随着医学器械的进展，在新生儿期间就可以发现髋关节的病变。这些病变随着研究的深入，随着临床观察的情况，我们认为它是发育性的，所以说现在在早期或者在新生儿期，我们的诊断基本上就改了，叫做先天性髋关节发育不良。这个发育不良，就是股骨头、髋臼和周围肌腱，周围的关节囊都发生了一些改变。在早期可能这个病变是很轻微的，随着孩子的站立行走越来越重，在不正确的姿势下造成股骨头彻底脱位。对于我们来说，现在早期的诊断是孩子出生之后，在1个月内进行超声诊断，可以发现孩子的股骨头、软骨的发育有些欠佳，髋臼的发育有些不好。在这种情况下，我们给予早期的干预，对于后期的效果非常好。所以说我们把这个名词现在已经进行了修改，叫做先天性髋关节发育不良，这是在早期，当然如果彻底脱出来了，那还是叫做髋关节脱位。

儿童出现了股骨头发育不良的情况，要及时给予治疗。不论什么年龄，比如她3个月内做彩超，发现了髋关节发育不良，从这个时期就要开始进行治疗。早期的治疗对于半岁以内可以进行吊带的治疗，还有一些发育缺陷比较轻的，简单的做一个抱的姿势或者睡眠姿势的改变，这都是治疗。对于相对年龄大一点的，相对发育有脱位倾向的。这一类患者可以进行我们所说的一个特殊的Pavlik吊带进行治疗。这个吊带实际上跟咱们所谓的拥抱式的抱养，让两个腿分开的睡眠姿势差不多，但这是一个特定的布袋或者支具。再年龄大一点的，比如髋臼指数出现问题，股骨头明显外移，对这些可以用外展支具，人类外展位支具进行治疗。再年龄大一点，还可以进行一些特殊支具的。超过一岁半，我们需要进行的是手术的治疗。比如有一些小的手术，微创的手术，内收肌切断，髂腰肌切断，这些小的肌肉性手术，手术之后在特定的支具或者石膏，让髋关节发育到正常。但是对于3岁或者2岁以上的孩子，这些治疗都已经不适合了。只有进行手术治疗，手术的方式也有很多。Chiari手术，Salter手术，还有其它的很多种手术，这些手术都是创伤比较大，比如说做骨性的截骨，髋关节切开，把里边清理，然后髋臼的外形的改变。这都是相对来说比较大的。但是对于这样的孩子，我们一直在强调早期的治疗。对于孩子现在我们公认的就是8岁以后手术效果已经大打折扣了，或者是手术效果已经不好了，但是不是说不能手术，还是能手术的。有一些甚至十几岁的，我们还可以进行手术，但是效果不如以前。