郭承伟

视神经萎缩是临床中非常常见的一种疾病，顾名思义病变部位是视神经损伤。神经萎缩严格讲不是独立疾病，包括眼部和全身疾病、后期后遗症，是一种退行性改变，比如常见的眼部疾病，如视神经炎、缺血性神经病变、外伤性视神经损伤；全身疾病，比如颅内占位性病变、蝶鞍瘤、占位等；手术造成视神经的损伤。 随着时间的延长，神经纤维逐渐发生退行性改变，在眼底检查可以发现视神经由原来的淡红色转变为色淡白或者苍白，视力逐渐下降，视野可以缺损。所以引起视神经的萎缩的原因非常多。在临床中，当遇到这类疾病时，首先要明确原发病，再根据检查的视神经萎缩程度做出相应诊断，制定相应的治疗方案。

由于眼底出血的原因不同，所以在制定治疗方案以前，首先要明确引起眼底出血的具体原因或者原发病，比如全身病，如糖尿病视网膜病变，首先要控制血糖、血脂、血压。其次针对眼底出血的具体情况，如果在早期首先止血，基本原则是急则治其标，早期时先把血止住，当出血稳定后要治疗目标，转换到促进出血的吸收，改用活血化瘀的药物。 采用活血化瘀或止血的方法，取决于出血早期还是晚期。其次与原发病有关系，如果是视网膜静脉阻塞引起的出血，更多的采用活血化瘀的办法，即改善循环。如果是糖尿病类引起，因为血管往往不健康，在活血的同时一般要兼顾止血，而且活血的程度不能太重，要个体化的治疗。只有采取针对性的治疗方案，才能够加快出血的吸收同时不会引起再次出血，提高临床疗效。

玻璃体出血或者积血对视力影响的程度，主要取决于玻璃体出血多少。严重的可以造成完全失明，轻的可能眼前只有一些点状、条状的漂浮物，但是对视力没有太大影响，一旦出血非常多，造成患者几乎失明的状态，往往吸收起来比较困难。因为玻璃体本身没有血管，循环状态比较低，所以往往靠自身吸收比较困难。临床上主要采用中医的治疗方式，通过运用中药能够加快出血的吸收，对于初次出血的患者，往往出血能够得到比较好的吸收，吸收以后患者可以恢复到正常的视力。

黄斑因为主要与视力有关，所以当黄斑发生病变时主要表现为视力改变，还会有其它的视觉异常，所以在临床检查时，首先要查视力，这是最基本的检查，同时还会进行视野检查。 另外，现在有很多新的检查技术专门用于黄斑疾病，比如OCT或者OCTA，能够提供非常准确的诊断依据，能够明确性质、部位、病变程度，从而有助于尽快做出诊断，制定合理有效的治疗方式，改善患者的预后。

视神经萎缩主要表现为视功能，包括视力、视野损害，所以在判断视神经功能是否在恢复，最主要有几点： 1、患者的主观感觉，如果病情在改善、视力在提高，患者看东西比原来更清楚、看的范围更大； 2、客观检查，包括视力检查，可能患者视力从原来0.1提高到0.2或者0.5或者提高的更大。另外包括视野，因为有很多视神经的损害，包括视神经萎缩，视野损害是很重要的方面，视力的损害和视野的损害并不完全平行，有些患者治疗以后视力提高，但是视野改善并不大，所以视功能是否恢复，要做综合性评判； 3、眼科特殊检查，比如眼电生理对视力损伤很重，比如视力表很难检查，这时候要借助眼电生理来评判视神经、视功能的恢复情况。 所以通常情况下，对视神经病变功能恢复采用综合的评判的方式，包括患者主观感觉、视功能一般检查，以及特殊检查。

外伤引起的视神经萎缩的治疗与一般视神经萎缩大致相同。因为所有的视神经萎缩都是前期疾病遗留下的后遗症，共同特点是视神经纤维的一种退行性改变，功能会受到比较大的损害。所以一般来讲，首先要明确原发病、治疗原发病，比如缺血，可能要改善供血状态。其次针对视神经萎缩的病理改变，给予视神经进行营养类的药物。 在临床中，通常是采用中医和西医结合的方式，对视神经萎缩常规的治疗配合中医药，特别是针刺、灸的治疗，能够取得更好的疗效。但是一般情况下该病的性质决定疗程一般会比较长，治疗时间和治疗方案往往是采用综合方案，才能取得比较好的疗效。

对大部分患者来讲，特别是首次的眼底出血，一般都可以治愈。但是具体到每一个个体，最终的疗效有比较大的差别。如果出血量非常大、非常稠厚，对于这种患者完全吸收需要很长时间，而且可能会残留一部分出血。 如果出血量比较小，治疗又比较及时，对于这类患者绝大部分都可以完全吸收，视力也可以恢复到正常状态。如果出血反复发生，对于这类患者吸收起来往往相对困难，复发次数越多，出血完全吸收的可能性会逐渐降低。所以在治疗出血时，一方面要加快出血的吸收，同时还要避免再次出血。

一般的情况下，眼睛出血以后的吸收时间与出血量有关系，如果是少量出血，往往1周左右可能慢慢消退。如果是大量出血，整个眼睑肿胀非常重，则需要比较长的时间，可能需要半个月左右。当然吸收的快慢与处理的方式有关系，比如及时按照时间进行热敷或者服用活血化瘀的药物、改善循环的药物，吸收时间可以缩短。 另外，非常常见的出血是白眼球，白眼球顾名思义是白色，一块红色的出血，对比度非常明显，患者往往感觉到是一种很可怕的现象，但实际上白眼球出血如果不伴有其它损伤，往往对眼并没有太大损害，吸收时间也与出血量有很大关系。如果少量大概1周以内，如果加上热敷可能3-4天都可以吸收掉。但是出血量很大，整个白眼球布满出血，而且血量比较稠厚，可能也需要比较长的时间，有时候半个月，有可能更长的时间。 外伤理论上可以引起眼球各个部位出血，比如除了眼睑出血、白眼球出血，还可以引起眼内、眼底出血，眼内出血对眼的损伤一般都比较重，特别是有些患者会引起视力的严重损害。其处理方式与具体部位，根据个体的差异做出相应的处理。

引起眼睛血丝的原因，如果严格划分有很多，比如结膜或者角膜的炎症，以及干眼、熬夜、休息不好、用眼过多都可以引起。但一般无论什么原因，都与眼表受到不同程度的不良刺激相关，比如睁眼时间长、泪液蒸发过多，眼表则会受到不良刺激，会产生血管扩张。 所以如果出现持续的眼表血丝过多，首先建议到医院就诊，因为要明确原因。如果时间紧张为了缓解症状，可以用比较安全的药物，比如人工泪液，如玻璃酸钠等，能够对眼表有润滑的作用，减少眼表不良因素的刺激，稀释炎症的因子，也能够不同程度的减轻或者消除眼表的血丝。

外伤性视神经病变一旦发生，往往会造成比较严重的视功能损害，包括视力下降、视野缺损。比较重的患者中视力可以丧失，所以基本的检查有： 1、视功能检查：包括视力、视野； 2、辅助性检查：包括影像学，比如CT检查、核磁共振检查； 3、眼科特殊检查：比如OCT、视觉电生理检查。 以上检查会帮助判断损伤程度、损伤部位和损伤性质，最终给诊断提供充分的依据，也给治疗提供可靠的信息。