郭建明

下肢动脉硬化的传统治疗手段是旁路移植，即搭桥。如果这段血管闭塞，用一根人工血管，或者用自己身上的静脉来做小血管，把上下游这两个动脉连接起来，跨过闭塞的位置，这是常规的传统手段，效果很好，但唯一的缺点就是创伤较大，而且很多动脉硬化病人年龄都很大，同时有些其他合并症，会增加手术的风险。 现在数临床上80%的病人做的都是微创治疗，微创治疗有很多治疗的选择余地，但是具体的治疗选择是要根据病变的特点来选择。比如长段的闭塞，选择余地相对来说要小些，如果这时不放支架，就很难能够保证比较理想的、远期的治疗效果。如果是非常短段的闭塞，甚至狭窄病变，就可以考虑斑块切除，比如用激光导管、药物球囊、支架，选择余地非常多。而且很多情况下，通过前面说的这几种治疗手段，最后可以达到既能保证良好的、理想的远期治疗效果，也可以避免支架植入这样一个双赢的结果。

动脉夹层的危险是在急性期时，在确定夹层的位置之后，如果不明确危及生命，一般等到动脉壁水肿期之后进行手术，不管做开刀还是做腔内手术，治疗效果会更好。做了手术要建议病人至少每年复查一次CT。该病是因为血管出现问题导致的，有时这个位置虽然治好了，但是在随访过程中会发现其它血管又出现问题。所以一定要积极随访，只要该病在治疗时治的很及时，而且病人也依从医生的嘱咐定期到医院随访、保证随访的连续性，大多数病人都能得到非常理想的长期生存期。 动脉夹层并不像肿瘤一样会影响寿命，但是血管已经出现问题，所以在复查的过程中，要关注当时夹层手术的位置，有没有出现新的问题，另外看其它血管会不会有新的问题出现。如果这两个问题都没有，大多数病人都会维持非常好的生存期。即使有问题，及时进行发现、干预，绝大多数效果也都不错。

主动脉夹层本身风险较高，且起病较急，死亡率严重时能超过90%，所以处理难度非常大。尤其是主动脉夹层一旦破裂，有时会出现夹层动脉瘤。主动脉破裂风险非常高，此病主要问题在于风险，且夹层分为升主动脉和降主动脉两大部分。升主动脉夹层有时更易同时侵犯心脏，即支配心脏的血管，冠脉血供会受到影响，出现严重心肌缺血。所以此病发展非常急、进展非常迅速，且预后较差。 对于本病，绝大多数都要尽快进行手术干预，手术干预能明显降低死亡率。因为本病本身死亡率非常高、非常凶险，死亡率严重时能超过90%，但通过手术至少将死亡率能下降一半。本身手术风险也非常高，死亡率也很高，但跟本病自然病程相比较，死亡风险还是明显下降。

锁骨下动脉压迫如果是血管本身问题，出现脑缺血症状要考虑外科干预，如果没出现脑缺血症状，一般吃药、随访观察即可。如果是血管内部原因，一般进行腔内治疗，即放支架或用带药的球囊进行扩张，甚至做颞叶或颈到锁骨下搭桥，改善血流。 如果是外源性，一定要明确是什么东西压迫，有时如肺肿瘤压迫，一定要积极处理原发病，把肺肿瘤去掉。如果是胸廓出口综合征，有可能要去除肋骨或旁边肌肉组织进行松解，把压迫的因素去掉，所以如果是外源性，要找到外源性的真正原因，做到有的放矢，锁骨下动脉压迫的原因如下： 1、可能是锁骨下本身的各种原因导致闭塞，所以血流不足； 2、因为锁骨下周围出现问题，出现锁骨下外源性压迫。

静脉血栓的治疗方法具体如下： 1、急性静脉血栓，首先看其有没有并发症，如果病人出现肺栓塞这种严重并发症，刻不容缓要进行即刻的外科治疗，包括放滤网来防止血栓进一步脱落；如果有大块血栓到肺里，需要用微创的办法把肺里的血栓除掉； 2、单纯对于腿的静脉血栓，如果位置很高，比如髂静脉血栓，现在有吸栓微创治疗手段，导管头端可以把前面形成血栓的血块抽出，减少血栓负荷； 3、有些人因为髂静脉有受压因素导致血栓，要把髂静脉受压因素去除，比如放髂静脉支架； 4、如果是远端的静脉血栓、小腿血栓，这时让病人卧床休息即可。 不管是哪种血栓，抗凝治疗都是非常关键的，不管是用肝素还是现在特别新的Ⅹa因子抑制剂，一定要进行规范的、足量的抗凝治疗，这是治疗静脉血栓的基础。

颈动脉狭窄很多时候并没有症状，因为大脑中有很多侧支循环，其交通非常丰富，如果一边血管狭窄，甚至有些人闭塞的时候都没发现，因为患者另外一边会代偿的很好。但有些病人能够非常幸运，早早出现症状，能够及时发现且进行干预。其症状有以下几个： 1、脑缺血：会出现头晕，而有些斑块不稳定会出现小的脑梗； 2、眼睛问题：小斑块脱落栓到眼动脉，会出现眼睛看东西出问题，出现视野缺损，视力短期内明显下降； 3、认知功能改变：症状不典型，如反应较慢，认知功能出问题，以前算数较快，但现在算不清楚，易嗜睡等，这种认知功能就是灌注不足脑缺血的一般表现，有时觉得脑袋发沉，像扣上一个锅盖。 所以，一旦出现且怀疑是脑缺血症状，一定要尽快到医院做颈动脉超声检查，超声非常简单就能发现是否出现颈动脉狭窄情况。

颈动脉斑块门诊很常见，如果单纯是颈动脉有斑块，大多数情况只是观察即可。因为随着年龄增长，自然的衰老过程，脂质物质慢慢在动脉壁上沉积，多少都会形成斑块，动脉壁非常光滑的可能性非常小，其是一种生理性改变。 但是，如果斑块累积越来越多，血管变得明显狭窄，出现狭窄之后脑供血不足，甚至斑块不稳定脱落导致脑梗，需要积极去干预。比如吃降脂药，将斑块稳定住，不让其再进展。也可以吃抗血小板药，防止血管狭窄之后在斑块上继发血栓。 如果斑块越来越多，明显出现狭窄，需要严密观察。另外，需要到大医院好的血管超声进行检查，了解斑块性质是不是稳定。因为通过好的血管超声检查，能够发现不稳定斑块，比如斑块很不稳定，里面的脂质内核很容易脱落，此时要强化降脂，严格抗血小板治疗，定期观察。但是大多数患者都没有到严重的地步，所以只是定期观察，做超声即可。

如果下肢静脉曲张程度较轻，往往建议病人采取保守治疗。保守治疗最重要的一条是压力治疗，即医用弹力袜。规范的压力治疗能有效地控制静脉曲张的发展，所以压力治疗非常关键。病人如果不想做手术，或者静脉曲张程度很轻，可以去正规的大药店选择适合自己的弹力袜，这种弹力袜需要白天穿、晚上脱，即使用腿时穿，比如长距离走路、长时间站着时要把弹力袜穿好。如果病人同时有下肢酸沉、发胀等典型症状，同时也要配合口服促进静脉回流的药物。 如果病人症状比较重或者静脉曲张范围、曲张程度很明显，甚至有并发症的情况下，建议做手术。静脉曲张手术也是血管外科风险比较小的手术，所以不用担心。现在最常用的是微创方法，比如用射频导管或者激光导管直接穿刺到血管里，即把血管通过热能烧闭，这样血管闭合在一起，不会再出现反流的情况。小腿可以用点状剥脱术、泡沫硬化剂治疗，都是这种创伤非常的小，跟打针一样，而且效果也非常好，最后能达到既微创又美观的治疗效果。

讲解医师：郭建明  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院血管外科
血栓要服药的时间是要根据病情的具体情况，如果本身是一个终身的疾病，比如易栓症，或者手术肿瘤切不了、做不了手术，这些终身的情况，抗凝药可能需要长期吃，因为导致血栓形成的因素都一直存在，这个药也要一直吃。\n但是如果这个因素去除了，那就根据具体情况来定，比如下肢静脉血栓，突然发现一个静脉血栓，而且是因为骨折或者是外伤、卧床导致的。这个病人可能过段时间就能下地了，这个因素就去除了，去除了之后建议至少血栓的抗凝药要再吃至少六个月。但是如果这个病人没有出血的问题，还年轻，多吃一段时间更稳定之后再停药效果会更好。\n所以血栓药到底是吃多长时间，还是要根据病情具体的情况来决定，所以还是要到医院咨询医生，把自己具体的情况说出来，然后再看看血栓药到底要吃多久。

讲解医师：郭建明  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院血管外科
突然双脚肿胀的原因主要有以下几点：\n一、有可能是静脉血栓，因为静脉血栓在形成的时候往往起病会非常急，所以是突然的，即使是双脚也有可能是静脉血栓，要做静脉超声来判断。如果是双侧，往往腿的张力整个会显得比较明显，所以看到不光是脚会肿胀，可能腿整个会有肿胀的表现。\n二、心功能不全，如果急性的突然出现心衰，病人双脚也会出现肿胀的表现，但是其他的因素，比如蛋白低、营养状态不好，一般都是慢性过程，从摄入上或者因为消耗的过多是一个慢慢积累的过程，很少有突然的情况。\n三、肾功能不全，肾病也是慢慢累积的过程，往往还合并颜面部组织疏松的地方肿胀，很少是以双脚踝的肿胀为起病的表现。所以，更多的就是心功能不全或者急性的下肢静脉血栓。