郭建明

讲解医师：郭建明  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院血管外科
坐火车脚肿大多数人是静脉回流障碍导致的，就像我们听说过的经济舱综合征一样，如果坐飞机坐在比较狭小的座位，如果时间很长，十几个小时的航班，有些人会出现腿明显的肿胀。这个是静脉回流障碍，就是静脉单向阀门瓣膜关闭不全，负荷很大，有的时候会出现腿肿。\n但是有个别的人是出现了腿的静脉血栓，这时如果是一条腿明显的肿胀，两条腿不对称的，肉眼可见一条腿明显的肿胀，这个时候一定要让他尽快到医院做静脉超声，看看是不是有静脉的血栓出现。因为这两种治疗的方式不一样，而且它的风险也不一样，静脉血栓毕竟存在着可能导致肺栓塞的风险，因为肺栓塞有一定的危险性。但是，静脉瓣膜功能不全导致的水肿最多就是影响生活质量，觉得不舒服，但是没有什么危害。\n所以，鉴别还是非常关键的，但是大多数坐火车的脚肿都是刚才说到的静脉回流障碍导致的下肢静脉关闭不全，下肢静脉回流这种腿肿。

如果在日常生活中，突然发现自己的皮肤毛细血管有破裂，出现皮肤小的出血点，这时要考虑以下几个原因： 1、吃了抗血小板药，尤其是阿司匹林这类药，吃这些药会增加血管脆性，这时有些薄弱的地方，小的血管会出现自发性破裂，有些人心脏放了支架或者血管有严重的狭窄或者闭塞，这时吃阿司匹林是非常有必要的； 如果仅仅是小范围出血，大多数情况下可以不用顾及； 2、血液系统、外伤，如小的机械性挫伤，这时会有小的破裂。还有一些小的静脉曲张，或者小的血管异常，甚至小的血管畸形，有时也会有破裂情况。如果没有持续疼痛，这时不一定要到医院就诊，毛细血管破裂之后，在皮下较疏松的组织下会有扩散、瘀斑，只要其颜色越来越淡，虽然范围变大，但是如果没有疼痛或者压痛就先观察，或者先热敷，观察一段时间。如果问题越来越严重，疼的程度越来越重，需要及时到医院就诊。

多发性大动脉炎近年发病率越来越低，本病是我国特有疾病，在西方基本上见不到，主要是在中国、韩国和日本，所以本病有另外一个名字叫东方美女病。因为此病最常见的都是东亚人，且绝大多数都是女性，而且都是在20岁左右，甚至更年轻。 此病严格说是内科疾病，是血管出现免疫问题之后，最常见是在主动脉弓上的几个分支，也就是颈动脉、锁骨下动脉，包括椎动脉同时出现多个血管受累，多个血管同时出现严重狭窄甚至闭塞。还有些人同时累及比如更远端的腹主动脉或肾动脉、下肢动脉。但更常见的就是主动脉弓，也就是心脏一出来，主动脉弓上的几个分支，弓形头的几个血管出现问题。 所以，一旦怀疑出现脑缺血，且又是很年轻小女孩，一定先要到风湿科，去查查是不是有多发性大动脉炎的问题。如果是很严重的缺血，且免疫指标又都是稳定的，不是免疫活跃期，是稳定期严重缺血病人，建议到外科来就诊。

临床上有些病人会问大夫，为什么两边血压会差很多。其实每个人两边血压差有一点，有血压差也很正常，如10mmHg或者15mmHg。但有的时候如果差得很多，甚至差到30mmHg或者更多，往往提示血压低的这边动脉出现问题。因为支配胳膊的血管在往上的同一根叫锁骨下动脉，锁骨下动脉有时会出现动脉硬化导致的严重狭窄或闭塞。出现此问题之后，远端血压一定会受到影响，所以这时病人除了两边血压明显有区别之外，会出现头晕，因为锁骨下狭窄或闭塞之后，会导致供应大脑的血流也会出现反向情况。另外，胳膊也会出现供血不足，比如提重东西提一会之后，就出现严重的酸沉、无力。 出现此种问题，且两边血压又明显有区别，要尽快到血管外科就诊，看是不是锁骨下动脉出现问题。此地如果出现问题，现在首选也是介入放支架来进行治疗，因为此位置管径相对比较粗，且流速也很快，支架远期效果一般也不错，而且创伤非常小。所以一旦出现问题，两边血压差明显很大的时候，要尽快到血管外科就诊。

在门诊上会看到一些老年人非常担心，超声显示小腿动脉出现闭塞。小腿有三根血管，胫前、胫后和腓动脉三根动脉。随着年龄增长，40岁以后有些人慢慢会有其中一根血管闭塞，小腿上三根血管中原则上说只有一根通的很好就够用。因为就像大树一样，越到远端分叉越多，如果一根血管能留得很好，到远端同时有血管网，远端足上的血供也能有保证。如果是更远端，单纯真是足部动脉出现闭塞，比如后面还有胫后，还有其它交通动脉能够把足上的血都能供应好，这个时候都没有问题。 所以，越远端血管即使是闭塞一根，也不用担心。但如果出现症状，出现静息痛，晚上睡觉也疼，或者不走路、休息时也疼，要尽快到医院，可能单纯存在的一根血管也不够用，此时要进行外科手术干预，来保证足的血供。

主动脉夹层本身风险较高，且起病较急，死亡率严重时能超过90%，所以处理难度非常大。尤其是主动脉夹层一旦破裂，有时会出现夹层动脉瘤。主动脉破裂风险非常高，此病主要问题在于风险，且夹层分为升主动脉和降主动脉两大部分。升主动脉夹层有时更易同时侵犯心脏，即支配心脏的血管，冠脉血供会受到影响，出现严重心肌缺血。所以此病发展非常急、进展非常迅速，且预后较差。 对于本病，绝大多数都要尽快进行手术干预，手术干预能明显降低死亡率。因为本病本身死亡率非常高、非常凶险，死亡率严重时能超过90%，但通过手术至少将死亡率能下降一半。本身手术风险也非常高，死亡率也很高，但跟本病自然病程相比较，死亡风险还是明显下降。

全身组织、皮下都有动脉。受伤严重时都会出血，大多数情况下出血都是动脉血。身体的动脉非常明显，有几个地方动脉非常浅表，具体如下： 1、中医看病时先号脉，一般号的都是桡动脉，即拇指后面的这根血管，很容易触到； 2、病人需要抢救时，大夫第一件事要看患者脖子上的大血管动脉是不是还在跳，跳的是不是有规律，是不是出现心律失常，所以这也是非常容易触及到的一个浅表的、能够观察生命指征的大动脉； 3、大腿根的股浅动脉也非常表浅，非常容易触到； 4、两脚上的足背和胫后动脉，胫后动脉在内踝后方，即脚脖子往下，往后紧贴着内踝，能摸到活动的动脉，这是胫后动脉；足背动脉是在脚面上，在第一和第二脚趾的连线中点，然后往脚背方向挪一点，也能摸到跳动的动脉，这是足背动脉。

锁骨下动脉压迫如果是血管本身问题，出现脑缺血症状要考虑外科干预，如果没出现脑缺血症状，一般吃药、随访观察即可。如果是血管内部原因，一般进行腔内治疗，即放支架或用带药的球囊进行扩张，甚至做颞叶或颈到锁骨下搭桥，改善血流。 如果是外源性，一定要明确是什么东西压迫，有时如肺肿瘤压迫，一定要积极处理原发病，把肺肿瘤去掉。如果是胸廓出口综合征，有可能要去除肋骨或旁边肌肉组织进行松解，把压迫的因素去掉，所以如果是外源性，要找到外源性的真正原因，做到有的放矢，锁骨下动脉压迫的原因如下： 1、可能是锁骨下本身的各种原因导致闭塞，所以血流不足； 2、因为锁骨下周围出现问题，出现锁骨下外源性压迫。

静脉窦血栓更多还是属于神经科治疗范畴，本病目前主要是抗凝，当然也可以手术治疗。但治愈本病且稳定之后，复发几率比没得过的病人要高，所以即使这次治好，也不能大意。此外，出现明显头疼等典型表现，还要考虑是不是静脉窦血栓出现复发，但也有可能长时间不复发，所以也不用有心理负担。 但一旦出现就要积极进行抗凝治疗，还要到专科医院进行就诊。患者要保证良好心态，心理有意识，本病的确可能复发，但没必要有心理负担，一旦出现复发，要意识到可能是静脉窦血栓复发，要及时到医院就诊来确定是不是这个问题。如果确定是，第一时间积极足量抗凝治疗，对本病非常有帮助。所以，本病有可能会复发，但没有必要心里总想着，有问题及时处理即可。

大多数临床上需要吃药或者需要手术的病人，颈动脉狭窄都是动脉硬化导致，也就是随着年龄增大，脂质物质在动脉壁上沉积越来越多，导致血管管腔明显变窄，同时出现远端如脑缺血问题，甚至斑块脱落导致脑梗。出现此问题之后，就要考虑进行手术治疗。 其大多数都是动脉硬化导致，动脉硬化的病因包括抽烟、糖尿病或者是高血压、高血脂，还有患者年龄大，年龄大本身也是动脉硬化的高危因素。还有性别，男性动脉硬化发生率更高，这是最常见的动脉硬化。 此外，比较少见的颈动脉狭窄问题，如炎性大动脉炎，大动脉炎炎性后动脉壁出现明显狭窄。还有放疗病人，如鼻咽癌或者喉癌放疗之后，对血管壁也有很大损伤，会出现弥漫性且较硬的动脉狭窄。所以，大多数是动脉硬化，另外比较少见的是外伤性、炎性，还有放疗等医源性因素导致的颈动脉狭窄。