郭平凡

主动脉夹层术后死亡率与夹层类型密切相关，如果是A型，死亡率不算低，应该还是有两位数百分比的死亡率。如果是B型，现在死亡率很少，一般是1%-2%就得不得了，甚至更低的。死亡率除了夹层的类型，还有跟干预时机的早晚也很有关系。还有事后又出现一些并发症，比如你心包填塞、内脏缺血、肾脏缺血、下肢缺血、甚至脑中风，这些对于并发症也是影响很大。尽管主动脉夹层处理在中国的大的中心相对的规范，但是由于患者发病的第一现场的条件可能是不够，延误手术治疗的还是不少。如果出现并发症发生后再去干预，死亡率会高很多。

主动脉夹层的手术适应症，如果是Stanford A型的，要急诊手术。你如果想救这个患者要急诊手术。如果是Stanfor B型，看看是复杂型的或者非复杂性。所谓复杂性的就是有造成的分支动脉缺血，或者是濒临破裂，或者已经破裂的，均要急诊；如果是非复杂型，所谓的非复杂型的，分支动脉没有缺血。它又没有破裂前兆，这个时候我们先予以保守，那等到炎症、水肿消退以后，再给他进行干预较安全。炎症、水肿一般是什么时候消退呢？一般是2周以后，中国是主动脉夹层的高发地区，所以我们中国人对世界主动脉夹层的贡献是确确实实的。我们现在有很多很多观点，都跟经典的西方的有点不一样，所以这方面我们还要听国内专家。

由于动脉瘤是因为动脉硬化导致的，是一种退行性病变，所以我们现有的医学水平不能绝对阻断退行性病变发展进程，所以不论是开刀也好，或者微创也好，手术以后患者都要接受严格随访。 因为对血管的逐步老化进程，医学是没办法控制，所以一定要强制随访。随访主要看患者的症状，看瘤体有没有变大、有没有内瘘、支架有没有移位、然后再选择针对性的处理。 总的而言，只要能及早发现，可以用微创的办法来纠正并发症。支架常见的一个并发症是内瘘，还有支架的卡子堵塞，还有支架的分离、血栓形成。但总的而言，这些现象随着材料改进、经验提高，并发症越来越少。

年龄跟健康不能划等号。现在随着人民生活水平提高，医保逐渐到位，80岁以上的人现在越来越多。我们经常看到一些80岁的人，跟以前的人60岁的年龄一样，所以他们体格还是较好的。我们遇到90岁、100岁的患者都还想治疗，所以说年龄不能当成一个绝对的手术指征，更重要的是你要通过全面评估，包括心、肺、肾这几大功能评估。当然医院的条件，患者接受治疗医院的条件。通过认真的严格筛查，大部分患者还是能够安全的，能顺利度过手术关。

腹主动脉瘤费用差异，最主要的原因跟治疗早晚有关。如果治疗较晚，动脉瘤的形态结构较弯，扭曲的较厉害。支架稳定性可能比早期做的人要差得多，为了达到稳定性的要求，医生必须多花很多脑筋来构建支架赖稳定处置，所以钱主要花在这方面；比如瘤径很短，必须把瘤体往上延，那你的肾动脉在周边，必须保护肾动脉，也要多花好多钱。

随着微创技术提高，腹主动脉瘤手术完以后的并发症是很少很少的，死亡率现在很低很低。所以在一定的时间内，可以达到痊愈，这是一个层面意思。但是毕竟都是高龄患者，这个支架相关性的死亡毕竟还是很明白的。但是如果患者的寿命很长，随着随访的时间延长，还会出现这样那样的不足之处，但这些不足都可以通过微创来纠正治疗。

对年纪大的人要定期去做腹部B超检查，这个检查现在非常普及，费用也非常低。对于60岁或者65岁以上的人，每年都要做一个腹部彩超，特别是主动脉彩超。如果能够做到这一点，腹主动脉瘤早诊率会明显提高。如果B超提示主动脉有增宽、有变大。我们可以再做进一步的定量检查，如CTA，这个检查也很方便。所以对于年纪大的人也不要很担心，只要能够定期检查，在没有并发症之前就接受治疗，还是比较安全的。

腹主动脉瘤破裂的时候手术费用，破了以后两个类型。一个是已经破了，但是血肿较局限，那像这样的花费会跟一般的选择性的腹主动脉瘤一样； 如果说是已经破的腹主动脉瘤，血压都下降了，那整体花费就不好评估。如果说在多器官功能出现障碍之前能够纠正过来，花费一般就是多加一些血制品费用；如果是全身器官都受到影响，那花钱是无底洞的；如果很顺，一般来说就10万元左右；但如果并发症多，接受的治疗比较迟，那真的无底洞，有的患者花70-80万元。

颈动脉斑块主要通过彩超、超声多普勒进行筛查，但筛查一定要做斑块稳定性评估，这个技术不是说每台超声检查都能做到，对专业的要求，对机器要求还是很高的。所以如果你要真正想评估斑块稳定性，建议到一些大的中心，让专人在这边做，精确性是比较高的。 彩超主要斑块的有没有溃疡。斑块里面有没有出血，还有斑块的纤维帽厚度，再进一步可以看到血管腔狭窄程度，血流速度变化，这些都是很专业的指标。过去大概5-10年，主要是强调狭窄度作为干预指征。现在发现有些患者没血管狭窄，但就中风较严重。有些人血管狭窄较严重反而没有中风。所以现在有一种比较前沿的观点，就是患者要不要开刀，主要是看斑块稳定性。 如果是有溃疡，斑块里面有出血的，建议积极手术治疗，把容易脱落的斑块切掉，这是最理想的。还有一个就是说，有些人问那我放支架行不行？放支架跟开刀关系，是第一跟第二的关系。如果患者的全身情况，还有局部的解剖条件较理想，首选把斑块通过开刀拿掉。 通过开刀一次性把斑块都拿掉，这是最好的，所以我们觉得首选开刀；如果全身情况不好的，不能胜任麻醉的，或者通过普通的开刀，不容易到达的部位，主张放支架。支架的远期并发症是绝对要比开刀高的，这是公认的，全世界指南都是这么看法。国外颈动脉开刀跟换支架的比例大概是8：2甚至9：1关系。

颈动脉狭窄主要是狭窄到一定危害，造成远端供血减少所引起症状。对于大部分人来说，症状是潜移默化的，很少是一拥而上的。早期的信号主要是记忆力减退，还有容易忘记、唠叨，患者一件事情反复讲、唠叨。当然这个不是说有这些现象一定是颈部动脉硬化，例如主动脉功能的硬化，或者是说颅内的动脉硬化也可以引起这些表现。颅外段动脉硬化，一般可以用很简单的办法查出来，颅内的相对比较难一点。很可能要涉及到用磁共振、CTA进行检查。如果斑块上面血栓形成了堵塞，那可能是一下子中风。还有如果是破掉了，里面东西不多，漂到血管里面去，它可能引起的一过性记忆丧失，或者对侧的肌力的减退或者消失，往往为一过性的。如果是大块的斑块，患者可能是一下子偏瘫，或者甚至死掉。年纪大的患者，有一侧不明原因失明或失语，要高度怀疑该问题。