郭平凡

主动脉夹层本身就是一个很凶险的疾病，与心梗、急性肺动脉栓塞统称为猝死的三大主要病因。但在这个夹层的不同分型里面，它的风险还是有所差别的。Stanford A型是在升主动脉，这一型是随时可能破掉，一般来说头24小时内，一个小时1%，一个小时1%，所以说头24小时内有24%的患者就没了。如果不加干预，一般一个月，30天以后增加20%；如果是Stanford B型，如果没有引起内脏缺血、四肢缺血，那一般相对是比较安全的。还有一个就是死亡率的高低跟你这个医疗干预，比如一旦发生夹层，一定要把血压降下来，收缩压要降到90mmHg左右，它夹层的压力就低了，就不容易进一步撕破。如果你血压升的很高，200mmHg多，那很危险。所以说安全不安全除了跟类型有关系外，还有一个后续干预是不是到位也有关系。

A型夹层的手术以后寿命，一个跟病因有关。有一部分患者的血管结构是非常薄弱，开刀是处理了我们一小部分。其他的血管仍然是非常薄弱的，所以这些都跟预后是相关的。真正跟手术相关性的死亡应该是不高，只要你能够度过手术关，这是一个；第二个因为A型夹层升主动脉甚至瓣膜可能做掉了，但是远端还有很长的一段血管可能也都受累。所以你很可能也要定期随访，然后及时干预。以前我们对这方面的做法，因为材料问题，往往没办法做的很到位，但现在随着技术的发展，材料的进展，对于内脏区的干预还是可以用非常微创的办法来进行干预的。一旦进入慢性主动脉夹层，处理起来非常棘手，用微创的办法去处理，因为可能跟瘤体变非常大。我们现有这些商业化的器材，很多人都不适用，所以对于夹层还要体现在在最佳的时间窗里面给予干预，免得拖到最后，钱花又多、效果又差。

主动脉夹层破裂主要是由于夹层压力越来越大，最终导致破裂，主要是这个原因。所以夹层发生完后，在开刀之前一定要把血压降下来，这是最主要事情。还有一个把心率降低，就适当给他用点镇静药，让患者不紧张。内科处理主要是这几个，包括降压、控制心率、镇痛、镇静这四个。如果是瘤体是要濒临破裂的，那要记得手术治疗。或者是说出现异常灌注，比如因为夹层压力太高，加压然后导致肠道缺血、肾脏缺血、下肢缺血，这个时候要做体检。如果Stanford B型的，最好不要去做提前手术。单纯性Stanford B型，最好现在用保守治疗，推荐度过了急性期，往到亚急性期去做，对患者来说就比较安全。如果Stanford A型的夹层，因为患者的破裂感，1小时1%，1小时1%，所以说我们要积极的采取措施，只要一诊断要马上做手术。

主动脉夹层的手术适应症，如果是Stanford A型的，要急诊手术。你如果想救这个患者要急诊手术。如果是Stanfor B型，看看是复杂型的或者非复杂性。所谓复杂性的就是有造成的分支动脉缺血，或者是濒临破裂，或者已经破裂的，均要急诊；如果是非复杂型，所谓的非复杂型的，分支动脉没有缺血。它又没有破裂前兆，这个时候我们先予以保守，那等到炎症、水肿消退以后，再给他进行干预较安全。炎症、水肿一般是什么时候消退呢？一般是2周以后，中国是主动脉夹层的高发地区，所以我们中国人对世界主动脉夹层的贡献是确确实实的。我们现在有很多很多观点，都跟经典的西方的有点不一样，所以这方面我们还要听国内专家。

随着微创技术提高，腹主动脉瘤手术完以后的并发症是很少很少的，死亡率现在很低很低。所以在一定的时间内，可以达到痊愈，这是一个层面意思。但是毕竟都是高龄患者，这个支架相关性的死亡毕竟还是很明白的。但是如果患者的寿命很长，随着随访的时间延长，还会出现这样那样的不足之处，但这些不足都可以通过微创来纠正治疗。

颈动脉斑块主要通过彩超、超声多普勒进行筛查，但筛查一定要做斑块稳定性评估，这个技术不是说每台超声检查都能做到，对专业的要求，对机器要求还是很高的。所以如果你要真正想评估斑块稳定性，建议到一些大的中心，让专人在这边做，精确性是比较高的。 彩超主要斑块的有没有溃疡。斑块里面有没有出血，还有斑块的纤维帽厚度，再进一步可以看到血管腔狭窄程度，血流速度变化，这些都是很专业的指标。过去大概5-10年，主要是强调狭窄度作为干预指征。现在发现有些患者没血管狭窄，但就中风较严重。有些人血管狭窄较严重反而没有中风。所以现在有一种比较前沿的观点，就是患者要不要开刀，主要是看斑块稳定性。 如果是有溃疡，斑块里面有出血的，建议积极手术治疗，把容易脱落的斑块切掉，这是最理想的。还有一个就是说，有些人问那我放支架行不行？放支架跟开刀关系，是第一跟第二的关系。如果患者的全身情况，还有局部的解剖条件较理想，首选把斑块通过开刀拿掉。 通过开刀一次性把斑块都拿掉，这是最好的，所以我们觉得首选开刀；如果全身情况不好的，不能胜任麻醉的，或者通过普通的开刀，不容易到达的部位，主张放支架。支架的远期并发症是绝对要比开刀高的，这是公认的，全世界指南都是这么看法。国外颈动脉开刀跟换支架的比例大概是8：2甚至9：1关系。

颈动脉狭窄主要是狭窄到一定危害，造成远端供血减少所引起症状。对于大部分人来说，症状是潜移默化的，很少是一拥而上的。早期的信号主要是记忆力减退，还有容易忘记、唠叨，患者一件事情反复讲、唠叨。当然这个不是说有这些现象一定是颈部动脉硬化，例如主动脉功能的硬化，或者是说颅内的动脉硬化也可以引起这些表现。颅外段动脉硬化，一般可以用很简单的办法查出来，颅内的相对比较难一点。很可能要涉及到用磁共振、CTA进行检查。如果斑块上面血栓形成了堵塞，那可能是一下子中风。还有如果是破掉了，里面东西不多，漂到血管里面去，它可能引起的一过性记忆丧失，或者对侧的肌力的减退或者消失，往往为一过性的。如果是大块的斑块，患者可能是一下子偏瘫，或者甚至死掉。年纪大的患者，有一侧不明原因失明或失语，要高度怀疑该问题。

主动脉分型好几种分型，我们现在常用的是Stanford，包括A型B型，这个临床上比较好认，大部分的人是Stanford的分型。还有个DeBakey的分型，DeBakey分三型。DeBakey的分型往往跟我们临床来做，就是说虽然是相对不如Stanford那么实用。关于症状，夹层主要是因为内膜层撕开，所以大部分患者在发作的时候，可能是有剧烈胸痛、背痛。痛有一个非常特别的特征，患者可能告诉你，我几点几分在做什么东西，然后突然间大痛起来，撕裂样的疼痛。痛到可能喘不过气来的感觉，痛的到你大汗淋漓，所以是非常疼痛，是典型的症状；还有一些不典型症状，比如在睡觉的时候发现的，患者可能不典型，甚至一下子就死掉；喝酒的时候发生，患者不一定给你讲的很清楚，所以有时候所谓的这个病也可以导致猝死，你没有做特别的尸检，往往就查不出原因。颈动脉夹层发生绝大部分都是有诱因的，像这样的患者往往都高血压。而且高血压不知道，没有控制。或者药一般有控制，最近药又忘记吃了，工作忙了，紧张又忘记吃药了，或者是天气突然变了，那这些都是夹层非常容易好发的时间点。在福建，夹层发生主要是大家高兴的时候，比如说过节的时候；还有一个天气变冷，一会冷、一会热，很容易发生该病。

跟真性动脉瘤相比，主动脉夹层发病人群较年轻。特别在中国有不少的患者年龄可能就是50岁左右就发病。这些人都是家里顶梁柱、单位骨干力量。一旦得了这个病后，对社会对家里都是一个很大的损失。所以要积极的预防该病。该病主要是80%患者有高血压，而且高血压在发病之前往往控制不佳，甚至都没控制。所以对有高血压的患者，或者有高血压家族史的患者，一定要在医生指导下进行正确预防。主要是控制血压，将收缩压降到130mmHg以下（含130mmHg），并且少抽烟、少喝酒，保持规律生活，不要认为你还年轻就不会发生。

主动脉夹层术后死亡率与夹层类型密切相关，如果是A型，死亡率不算低，应该还是有两位数百分比的死亡率。如果是B型，现在死亡率很少，一般是1%-2%就得不得了，甚至更低的。死亡率除了夹层的类型，还有跟干预时机的早晚也很有关系。还有事后又出现一些并发症，比如你心包填塞、内脏缺血、肾脏缺血、下肢缺血、甚至脑中风，这些对于并发症也是影响很大。尽管主动脉夹层处理在中国的大的中心相对的规范，但是由于患者发病的第一现场的条件可能是不够，延误手术治疗的还是不少。如果出现并发症发生后再去干预，死亡率会高很多。