郑磊

患者在检查过程中发现T波异常可能认为存在心肌缺血，这种情况一般要先找原因。T波异常引起侧壁心肌缺血在临床上比较少见，最常见以前壁、下壁心肌缺血为主，但也可以有侧壁心肌缺血。 侧壁心肌缺血治疗原则跟其它心肌缺血治疗原则基本一样，从病因上，心脏血管小分支或者侧支堵塞会引起侧壁心肌缺血，要清楚血管导致的心肌缺血原因，比如其它诱因、继发性原因，像甲亢、贫血导致的继发性心肌缺血，肥厚型心肌病也可以引起心肌缺血。 所以，在治疗上要先明确原因，如果是血管堵塞引起的心肌缺血，治疗原则以治疗血管狭窄为基础。如果狭窄严重，可能需要做支架甚至搭桥。如果狭窄不严重，可能需要按照冠心病进行相关治疗。如果心肌缺血是因为继发因素或者心肌本身病变引起，就要根据具体情况治疗原发病，或者针对心肌本身进行治疗。临床上也有治疗心肌缺血、改善心肌代谢的药物，比如曲美他嗪可以治疗心肌缺血。

需要做心包穿刺的时候，都是因为心包有大量的积液，从外科角度而言，大部分都是手术后引起的心包积液，这时候会在心包里放置一个引流管将积液引流出来，此时心包的积液减少，大量的血液会回流到心脏。因此患者需要注意饮水量，如稀饭、牛奶、菜汤、水果都要适当的进行限制，避免一次性的大量摄入，否则会引起心脏极度膨胀，导致心衰。 心包积液引流后应反复观察患者是否存在胸闷、气短，甚至有个别的患者因为积液减少出现心包摩擦的疼痛感，这时要仔细的观察，还要观察创口是否出现红、肿、热、痛的情况。如果活动的时候带着引流管，要尽量减少剧烈的活动，避免牵拉引流管引起心律失常甚至胸闷、气短的情况。

主动脉瓣关闭不全是现在十分常见的疾病，对于其诊断首先要进行听诊，听诊的部位在锁骨下的部位，用听诊器即可听到舒张期的杂音。主动脉瓣相当于一个阀门，这个阀门能打开，但是关不上，如果大量的血回流到心脏，会引起二尖瓣相对狭窄，从而引起相应的杂音。 如果主动脉瓣关闭不全，测量血压的时候会发现低压非常低。比如正常人血压约为120/80mmHg，而主动脉瓣关闭不全患者的血压可能是120/50mmHg、120/40mmHg，舒张压非常低。主动脉瓣关闭不全的患者也会有头晕的情况，甚至心脏扩大到一定程度会出现胸闷、气短等症状。另外，在心脏增大以后传导电路也可能会出现问题。

绝大部分在心脏搭桥术后半年以上做核磁共振没有问题，心脏搭桥患者的病人放过支架以后，支架中含有钢丝，做核磁则要考虑。核磁分两种，一个是1.5T，另一个是3.0T。支架的说明书都建议做1.5T左右的核磁，而做3.0T的核磁要注意，需要与做核磁的医生提前讲明。 心脏搭桥手术是心外科最常见的手术，很多患者都合并脑血管病变，因为全身动脉硬化，无论是下肢动脉硬化还是脑血管硬化，很多情况都需要做核磁检查。心脏搭桥手术如果是常规的开胸手术，可能会用到钢丝，这个钢丝在半年内可能会影响核磁，但是心脏本身可以进行核磁检查。如果患者有这个要求，可以提前提出来，做手术的时候适当考虑一下是不是用消磁的材料更好，甚至有一些最新的产品可以进行核磁检查。

心脏瓣膜置换手术是需要开胸的手术，首先要把心脏切开，其次要用到体外循环技术以及大量的缝合，这三个任何一个原因都可以引起头晕的症状。把心脏切开必然要影响心脏的功能，心脏给全身的供血首先要达到脑，如果因为心脏功能的问题使血液达不到脑，脑的供血受到影响就会出现头晕、无力。 体外循环是非生理性的循环，对全身都是打击，如果全身炎症尚未恢复，自然会出现头晕、恶心、乏力的情况。其它的原因，如手术中失血过多，虽然之前的血色素比较高，但是术后会比术前降低，因为血色素的降低，有些人会觉得头晕、乏力、无力。手术后服用利尿的药物，会引起电解质的异常，即所谓的缺盐、缺钾。如果缺盐则会引起无力，也会引起头晕、胸闷、气短的情况，咳嗽无力、肺循环不良、肺的功能不佳引起的缺氧情况也可以引起无力、头晕。

女性患者看病主诉胸口疼，有10-20岁年轻女性，也有40-50岁左右女性，还有老年女性，主要分上述几个年龄段。一般20-30岁年轻女性出现胸口疼最常见原因就是劳累、休息不好、生活不规律等引起的心血管神经症，就是引起心脏神经功能失调出现胸口疼痛，也可能出现肋间神经痛、肋软骨炎等，是外周疾病表现。 而40-50岁多数是更年期女性胸口疼、气短、心慌等一系列不舒服，女性患心血管病几率在绝经期前比较小。因为女性在绝经期前雌激素分泌比较多，雌激素对心脏血管有保护作用，女性绝经后失去雌激素保护，心血管发病率会逐渐上升。老年女性如果出现胸口疼痛，就要警惕是不是有冠心病问题，可能需要进一步检查有没有冠心病。

动脉导管未闭的患者做手术，目前可以通过大腿根部送一个小的塞子，将动脉导管堵上，是相对较为容易的手术，术后并发症如下： 1、动脉导管并不都是圆形，而塞子是圆形，出现少许渗漏十分正常，随着时间的延长会逐渐的愈合，这是最常见的并发症，称为残余分流； 2、因为放置的这个塞子可能影响动脉导管周围的喉返神经，所以有些人会出现咳嗽、胸闷的情况，但是半年左右这个症状会自然消失； 3、穿刺股动脉会导致动脉的血肿，比如大腿根部会出现一片乌青的情况，这种情况比较正常，随着时间延长会慢慢消失。 动脉导管是在胎儿期必然存在的一个管路，为肺动脉供血，出生后六个月会慢慢闭合，如果没闭合叫动脉导管未闭。动脉导管未必与大小有关，如果在2mm以下，则不予处理，如果在3mm以上，听诊又能听见明显的杂音，则需要进行处理。之前均为开胸后进行结扎或者切断缝合，而现在约99%的患者无需开胸手术。

有的患者在检查过程中，比如心电图检查，显示轻度ST段压低或者T波改变。而有的患者显示重度ST段压低，即ST段压低与心肌缺血有关系。引起轻度心肌缺血的原因有两方面，具体如下： 1.血管病变，从本质上轻度心肌缺血是患者血管病变不严重，或者血管病变位置不重要，处于分支或血管远端； 2.过度疲劳，有一部分病人心脏血管本身没有问题，可能由于一些继发因素而引起，比如休息不好、熬夜、劳累，这种情况人处于过度疲劳的状态，也可能会出现轻度心肌缺血表现。 如果属于第二种情况，经过休息、改善生活方式以后，心肌缺血情况可能会好转，甚至自愈。但如果是血管病变引起的心肌缺血，即使是轻度心肌缺血，其病变已经存在，提示患者可能需要进一步检查，决定采取药物治疗或介入治疗心肌缺血。由血管病变引起的心肌缺血，如果不进一步检查、治疗，其往往不会自愈。

在心电图检查过程中，许多病人心电图报告上可能会写T波低平倒置，一般不能依靠此结论诊断患者是否为心肌缺血。临床上经常会遇到心电图T波低平倒置的情况，针对这种情况有两种原因，具体如下： 1、生理性，部分正常人，特别是女性可能会出现T波低平甚至倒置的情况； 2、病理性，心肌缺血、心肌炎或者其它原因也可以引起T波低平倒置的情况。 如果患者属于第二种情况，可能提示需要行进一步检查，比如心脏彩超、核素心肌显像，甚至血管造影，观察心脏供血动脉或者心肌本身是否受到损害，然后确定T波低平和倒置属于生理性状态还是病理性异常。一般如果患者发现了T波低平倒置的情况，最好到医院找专业心血管科医生检查，临床医生会根据患者病史、症状，提出一些针对性建议，比如继续检查或者在家观察。

广泛性心肌缺血是比较严重的一种情况，因为广泛二字说明心肌缺血面积比较大，心肌受损情况比较明显。广泛性心肌缺血一般人多见于多支血管病变，或者单支血管近端严重病变引起的缺血。一般广泛性心肌缺血主要由冠心病造成，临床医生必须要从源头上查找引起冠心病的原因，查找血管堵塞的情况。如果是单支血管堵塞，临床医生可以根据堵塞的情况选择支架或者药物治疗。如果是多支血管堵塞，医生要根据堵塞情况选择支架、搭桥手术或者继续药物保守治疗。 总而言之，如果检查过程中发现广泛心肌缺血，一般提示比较严重，需要立马到相应心血管专科行进一步检查，必要时还会进行特殊检查。如果不重视广泛性心肌缺血，很有可能将导致心梗、心衰，甚至其它严重心脏疾病发生。因此，广泛性心肌缺血必须引起高度重视。