邓志华

原发性胆汁性胆管炎在疾病初期没有任何临床表现，只表现为碱性磷酸酶和γ-GT升高，这时候可以正常生活。如果不及时治疗，进展到肝硬化阶段，出现门静脉高压临床表现，会表现为食管胃底静脉曲张、腹水形成和尿量减少，特别是食管胃底静脉如果发生曲张，强调病人只能进流食，硬的食物会使曲张食管胃底静脉破裂，造成致命性上消化道大出血。如果出现腹水，要限制盐和水入量，氯化钠入量每天限制在5g以内，饮水量1500-2000ml左右。强调出入量平衡，喝进去多少水，要尿出来多少，如果尿不出来，要加用利尿剂。

反流性食管炎主要原因是胃内酸反流到食道，引起食道下段黏膜充血、水肿、糜烂病变。反流性食管炎主要是反酸、烧心和胸骨后疼痛。如果吃的难消化，或者吃了巧克力引起，把这些食物量减少，就能好。肥胖也会引起反流食性食管炎，减肥是一个非常重要的方法。大部分反流性食管炎是食道下段黏膜清除酸能力降低导致，需要长期控制症状。长期控制症状药物主要是质子泵抑制剂，经常用到奥美拉唑，开始治疗要规律治疗，奥美拉唑每天1片，或者12小时1片控制症状，到没有症状时，可以逐渐减量，维持最小剂量，没有症状即可。

十二指肠溃疡是指发生于十二指肠的溃疡，溃疡可以在十二指肠球部、前壁和后壁。 十二指肠溃疡的主要原因是幽门螺杆菌感染所导致，十二指肠溃疡疼痛一般表现为剑突下偏右疼痛，疼痛有周期性、节律性，周期性和节律性表现为春秋季节好发，饥饿性上腹痛和餐前上腹痛。 十二指肠球部溃疡一般进餐就能够缓解。但是不能够暴饮暴食，也不能通过进食来缓解溃疡，要根除幽门螺杆菌，同时用质子泵抑制剂和黏膜保护剂治疗十二指肠溃疡，疗程是1个月。

消化性溃疡是发生在胃和十二指肠的溃疡，发生在十二指肠的溃疡90%和幽门螺杆菌有关，所以根除幽门螺杆菌，一般就能治好十二指肠溃疡。而且十二指肠溃疡癌变几率非常低，几乎不癌变。发生在胃的溃疡称为胃溃疡，与幽门螺杆菌关系有70%左右，如果有胃溃疡，强调要根除幽门螺杆菌，胃溃疡的癌变率大约为5%。所以如果发生在45岁以上的中年人胃溃疡，要强调治疗8周，8周以后进行胃镜复查，并且取病理证实，到底是胃消化性溃疡，还是溃疡性胃癌。

自身免疫性肝炎理论上不能治愈，因为它是自身免疫功能紊乱造成的自身肝细胞损害，所以要长期用到激素和免疫抑制剂治疗。 当然，随着治疗好转，自身抗体滴度下降，激素和免疫抑制剂的量会逐渐减少。一般自身免疫性肝炎病人在第一年的时候，做肝穿次数比较多一点，激素和免疫抑制剂用量比较大，控制到肝脏病理正常，肝小叶结构正常，激素和免疫抑制剂剂量就会减下来。 自身免疫性肝炎不是一个纯粹光侵犯肝脏的疾病，常常会伴有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎这些疾病，像系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎，激素和免疫抑制剂、免疫调节剂治疗也是维持很多年、甚至终身。

食管炎常见临床表现是吞咽疼痛、吞咽困难，有人有反酸和烧心。临床上最常见的食管炎是反流性食管炎，当然也还有其它疾病所引起，比方误食强酸、强碱化学物质，不能用常规方法，吞食强酸，用氢氧化钠稀释、中和，吞食氢氧化钠，用盐酸中和，误食强酸或者强碱，要做胃镜检查，将强酸强碱稀释掉，有食管狭窄必要时要放支架。所以不同食管炎有不同的治疗方法，要根据不同原因去治疗。

原发性胆汁性肝硬化最多见于45岁以上女性患者，发病男女比例是9:1。原发性胆汁性肝硬化发病原因主要在基因背景基础上，环境因素和化学因素、感染因素诱发疾病。所以这个疾病有一定遗传背景，有时候能够检测到B27基因可能有关，在这个基因背景基础上，如果有环境因素、免疫因素和化学因素，可以把这个病激发出来。最常见的发病人群是45岁以上女性患者，可能与雌激素减低有关系。有的发病和吃中药或者乱用药物有关系，有的时候化学物质，比如化妆品、指甲油，也会诱发。

原发性胆汁性胆管炎，如果早期治疗，熊去氧胆酸每天每公斤体重13-15mg，对60%-70%的病人效果好，预后良好，所需要的治疗就是熊去氧胆酸药物的经济费用。如果不及时治疗，病人一般在4-6年发生肝硬化，一旦发生肝硬化，就会出现肝功能减退和门静脉高压临床表现，特别是门静脉高压会引起食道胃底静脉曲张，这种食道胃底静脉曲张会引起消化道大出血，一旦发生消化道大出血，就会危及生命。在我们医院，出现上消化道大出血，要及时对病人进行胃镜下止血治疗，除上消化道大出血以外，门静脉高压还会出现顽固性腹水。出现腹水以后，如果有感染，要用抗生素和利尿剂长期维持治疗，要降低门静脉压力，减少腹水形成。一旦出现肝肾综合征，要用到特利加压素或者人工肝支持治疗。

原发性胆汁性胆管炎是和自身免疫反应有关系的一种疾病，主要是肝脏内100μm以下的小胆管，所表现的一种非化脓性炎症，胆小管减少，甚至缺失。所以原发性胆汁性胆管炎理论上不能治愈，要长期维持治疗。这种原发性胆汁性胆管炎维持治疗，目前最有效的药物是熊去氧胆酸。现在国外也有奥贝胆酸药物，治疗效果比熊去氧胆酸剂量稍微小一点。

肠镜检查相对比较安全，很少发生穿孔，除非自身有严重疾病，比如结肠肿瘤、重度溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠道结核。由于这些病灶侵犯黏膜、黏膜下层、基底和浆膜层，做肠镜检查过程中，要打气，所以本身病变比较严重者容易发生穿孔。 一旦发生穿孔，病人会出现剧烈腹痛、压痛，或者反跳痛，在几分钟到十几分钟就能够发现。如果发现穿孔，停止肠镜检查，打钛夹，给予迅速处理。