赵恬

气管镜是临床上常用的一项检查技术，适应症非常广泛，对呼吸系统疾病有重要诊断价值。气管镜检查适合诊断、治疗以下疾病： 1、肺内有占位性病灶，考虑是肿瘤，可以通过气管镜检查明确肿块累及范围，进一步进行活检明确病理。病灶是肺部感染，尤其对于免疫缺陷的患者，可以通过气管镜进入吸取分泌物或者进行肺泡灌洗，留取标本进行培养涂片，甚至宏基因组检测明确病原菌。肺内没有明确病灶，患者有不明原因呼吸系统症状，可以通过气管镜进行探查，比如患者有不明原因咯血，尤其持续时间在一周以上，可以通过气管镜检查明确咯血的部位、原因； 2、通过气管镜进行介入治疗，比如在气管镜下取异物，对于顽固性哮喘患者可以进行支气管热成形术，气管狭窄患者可以在气管镜下植入支架等。

气管镜检查目前是一项比较成熟的检查技术，但是毕竟是创伤性检查，存在检查风险，尤其是以下几类患者风险较大： 1、一个月内发生过急性心梗的患者； 2、存在活动性大咯血的患者； 3、血小板计数较低的患者，正常血小板计数在100×10^9/L，如果患者血小板计数在20×10^9/L以下，不适宜做气管镜检查，以免出现大出血； 4、妊娠期间； 5、恶性心律失常、高血压危象、不稳定型心绞痛、严重心肺功能不全、严重肺动脉高压、颅内压较高的患者。 因此，如果需要进行气管镜检查，建议权衡利弊，准备好抢救措施。

引起肺部感染的致病菌包括细菌、非典型病原体，比如支原体、衣原体、军团菌，还有病毒，像呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒，还有真菌。非典型病原体、支原体、衣原体和病毒最容易相互之间传染。肺部真菌的感染最少发生传染，肺部真菌感染最常见是曲霉菌、念珠菌和隐球菌，都属于条件致病菌，即机会性真菌，一般对人体病原性比较弱，在人体健康或者正常情况下不致病，只有在人体免疫力下降的情况下才会出现致病性。 健康人群对真菌有抵抗力，可以非常明确的是在健康人群当中，肺部真菌感染没有传染性，但是，对于免疫力功能下降的患者，需要注意防护，易感人群包括肺结核、糖尿病、艾滋病、长期服用糖皮质激素和免疫制剂、严重营养不良烧伤的患者。如果患者明确诊断为肺部真菌感染，需要及早进行抗真菌治疗，重症患者需要经验性抗真菌治疗。

肺部感染的发病机制主要是两个方面： 1、免疫功能，包括受凉、酗酒、饥饿、疲劳、毒气吸入、肺水肿等； 2、入侵呼吸道细菌毒力较强或者数量较多，包括口腔定植菌吸入和带菌气溶胶吸入。肺部感染的预防主要是针对以上这两点进行，具体如下： 1、注意口腔卫生，减少细菌菌量，避免吸入性肺炎； 2、注意手卫生习惯，在打喷嚏、咳嗽时佩戴口罩或者用纸巾遮挡，以预防呼吸道的病原体经过空气播散； 3、注意保暖，避免酗酒，戒烟，充分休息，保证充足营养，积极治疗原发病，避免免疫受损的因素； 4、对特定人群，比如年龄在65岁以上、吸烟、长期居住养老机构的患者可以进行预防接种，如流感疫苗、肺炎疫苗提高患者免疫力。

引起肺部感染的病原菌常见细菌、非典型病原体、病毒、真菌。相对而言，肺部真菌感染的治疗最棘手，主要从两个方面分析： 1、往往发生肺部真菌感染的患者都存在基础疾病，引起肺部真菌感染常见的病原菌是曲霉菌、念珠菌和隐球菌，属于条件致病菌，也叫机会性真菌。病原性比较弱，在人体健康或者正常情况下不致病，只有在抵抗力下降的情况下才会致病。易感人群包括肺结核、糖尿病、艾滋病、肿瘤、长期服用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者，还有营养不良严重烧伤的患者。由于基础疾病存在，使肺部抗真菌治疗难度明显增加； 2、由于抗真菌药物往往比较贵，副作用相对比较大，疗程比较长，使患者很难坚持下来。 但是，肺部真菌感染并不是一种绝症，很多患者经过积极治疗，病情可以得到控制；肺部真菌的治疗首先要控制患者原发病，提高免疫力，同时通过检查明确真菌的种类和药敏，选择针对性抗真菌治疗，必要的时候采用手术或者介入等手段进行治疗。

肺部感染即肺炎，是呼吸系统最常见的疾病之一，所以肺部感染建议挂呼吸内科，由医生决定完善进一步检查，像拍片、验血明确诊断，了解患者病情的严重程度，再决定进一步诊治措施。有一些特殊情况需要挂其他科室： 1、患者首次就诊有发热情况，比如体温在超过38.5℃以上，建议先挂发热门诊，排查传染性疾病，比如流感病毒，再转至呼吸内科进行诊治； 2、患者已经明确诊断肺部感染，属于肺结核引起，需至结核病专科医院专科治疗； 3、患者肺部感染属于危重，已经影响生命体征，比如出现休克、呼吸衰竭、意识障碍，需要直接到急诊科进行救治，待患者病情稳定后再转至呼吸内科进一步治疗。如果患者病情持续加重，建议转至重症监护室，再进一步诊治。

老年人感染性疾病当中，肺部感染最常见。典型肺部感染的临床表现是急性起病的发热伴有咳嗽、咳痰，咳嗽比较剧烈，痰是脓性痰，还会伴有胸痛和咯血，但是老年人临床表现往往不典型或者被原发病掩盖，可以没有发烧、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，反而会出现嗜睡、意识模糊、表情迟钝、食欲下降、体重下降、精神状态改变。原有疾病恶化或者代谢紊乱，其中精神状态的改变可能是老年人肺炎特征性的表现。 对于不舒服的老年人需要进行详细询问和查体，提高对肺部感染警觉性。由于老年人各个脏器功能衰退，对药物吸收利用减少，不良反应反而增加，治疗效应延迟，所以使得老年人肺部感染的治疗困难明显增加。

肺部感染通常是指肺实质炎症，肺部感染主要可进行以下几方面检查： 1、为了明确肺部感染诊断，首先可进行肺部拍片，可以是胸片，也可以是肺部CT。因为肺实质浸润性改变是肺部感染诊断必备条件，故还要做其他检查，把类似于肺炎疾病进行排除，比如肺炎型肺癌、肺水肿、肺梗死； 2、为了解肺部感染严重程度，需要做血气分析，了解氧合情况，明确是否存在呼吸衰竭。此外，还要再做血常规、肝肾功能、C反应蛋白、降钙素原，以了解炎症程度，以及是否存在其他脏器功能损伤； 3、为了明确肺部感染病原菌，最常用痰液检查，可以留取痰液进行涂片找病原菌，也可以对痰液进行培养，进一步检查。如果痰液不能取得，可以做咽拭子检查，必要时还可以进行创伤性，比如经皮肺穿刺或者气管镜留取标本进行检查。

肺部感染常见的临床表现是发热伴咳嗽、咳痰，如果肺部感染高热不退，主要解决两个方面的问题，对症退热治疗，即治标以及有效抗感染治疗，即治本，具体如下： 1、退热治疗：一般体温超过39℃称为高热，可以借助药物，比如散列通、消炎痛栓剂进行退热，缓解症状，建议患者补充足够水分，以免退热过程中出现大量出汗引起脱水； 2、抗感染治疗：临床医生会根据患者病情决定初始抗感染治疗，一般观察三天如果体温能够降至正常，呼吸道症状改善、白细胞恢复正常，考虑治疗有效，三天以后患者症状没有改善，考虑治疗无效。需要配合医生进行病情分析，尽早留取痰液，明确病原菌，必要时需要做创伤性检查帮助调整用药。

如果慢阻肺的患者不治疗，病情进展会加速，慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难的症状会进行性加重，比如开始患者仅表现为爬坡、爬楼梯的时候出现胸闷、气急，但是随着病情加重，起床、穿衣服、刷牙都会感到胸闷、气急，活动明显受限，生活质量大受影响。慢性阻塞性肺病如果不治疗，急性加重会反复出现，患者需要频繁入住医院，会增加经济负担。 合并症方面慢阻肺如果不治疗，气流受限呈进行性加重，后期患者会表现为吸气吸不进去、呼气呼不出来，导致缺氧、二氧化碳潴留，患者会出现呼吸衰竭、肺性脑病，肺部的血管由于反复缺氧、二氧化碳潴留导致痉挛、重构，出现肺动脉高压、右心功能不全，最后形成肺源性心脏病。如果出现肺源性心脏病，预后较差，甚至危及到生命。 慢性阻塞性肺病是常见病，目前治疗并不复杂，一般患者通过非药物治疗和药物治疗可以使病情得到控制。药物治疗目前主要使用支气管舒张剂和吸入糖皮质激素，这些药物入医保，较合适，副作用较小。非药物治疗是戒烟、氧疗、肺康复锻炼，简单易行。如果诊断为慢阻肺，建议患者及早进行治疗。