覃志成

肾盂肾炎为临床常见的一种尿路感染。尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，肾盂肾炎属于上尿路感染，而下尿路感染临床上称为膀胱炎。 对于上尿路感染和下尿路感染的区分，通常下尿路感染为尿路刺激征，如尿频、尿急、尿痛。而上尿路感染为肾盂肾炎，除在尿频、尿急、尿痛的基础上，亦有发热、寒战、腰痛，或腰部叩痛，肋脊点压痛等。如果存在上述症状，可考虑为肾盂肾炎。 如果尿培养结果＞10^5/mL，在此基础上出现上述症状，也应考虑为上尿路感染，即肾盂肾炎。 故患者若出现尿频、尿急、尿痛，或发热，腰痛等症状，需及时就医，可能已发展为尿路感染。

慢性肾功能不全的诱因，指已患有慢性肾功能不全，在何种情况下会较快速进展，而进展因素分为渐进进展因素和短期内急性进展因素。对于短期内急性进展因素为原发病的活动，如原来为狼疮性肾炎或肾病综合征，没有做到有效控制，短期内病变活动逐渐进展。其它常见的因素，如腹泻、脱水或大出血等。 此外还有梗阻性因素，肾后梗阻，如有结石，或有肿瘤梗阻。另外是药物因素，如肾毒性药物可能也会造成进展，或因感染、心衰、肝功能衰竭等，均可造成短期内急性进展。 而对于渐进性进展因素，指在疾病发展过程中，如高血压、高血糖、糖尿病控制不良导致蛋白流失，尿蛋白控制不良等，都会造成相应进展，包括贫血、吸烟、营养不良亦会造成进展因素。

慢性肾功能不全的患者通常不可自愈，而急性肾功能不全会有少部分患者可自愈。如短时间内接触肾脏有害的药物、毒物，如果及时停止接触，少部分患者可以自愈。 而对于慢性肾功能不全的患者，因不可能自愈，所以一定要及时就医，通过定期就医调整治疗方案。如使用保护肾功能的药物，或通过低蛋白饮食治疗，可起到延缓肾功能不全进展的作用，同时还需对原发病进行治疗。如大量蛋白尿的漏出，通过控制蛋白也可起到延缓肾脏病进程的作用。 急性肾功能不全的原因，可分为肾前性、肾性、肾后性。对于肾前性和肾后性，一定要纠正发病原因，才能起到恢复作用。而对于肾性，如毒物、药物引起的急性肾损伤，可停止接触毒物、药物，患者会得到治愈。

并不是每位患者都会因肾功能不全出现脚部水肿，而对于多数患者水肿并不严重，或肾功能不全发展至后期，药量减少时可能会发生脚部水肿。 如果出现脚部水肿，可限制水、钠摄入，如低盐饮食，控制水分摄入量。同时可适当应用利尿剂，并治疗原发病。 如果水肿因大量蛋白尿漏出引起，通过控制蛋白尿也可缓解水肿。临床中也常应用利尿剂来治疗水肿，如袢利尿剂、噻嗪类利尿剂及螺内酯类等。

肾功能不全分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。 对于慢性肾功能不全的诊断标准，主要指肾损伤超过3个月，而肾损伤包括血尿损伤，如有尿蛋白、血尿，或血肌酐异常。或肾小球滤过率异常超过3个月，同时还有影像学形态学的改变，如进行肾脏彩超，发现肾脏已萎缩，同时还有其它影像学异常，只要这些异常超过3个月均可诊断为慢性肾损伤。 急性肾损伤诊断标准为患者在48小时内出现突然肾功能减退，通常血肌酐绝对值超0.3mg/dL，或7天内血清肌酐在原基础上增长1.5倍，且超过6小时以上。对于急性肾功能不全或急性肾损伤的患者，一定要及时就医，才能够得到一定恢复或痊愈。

肾病综合征与肾炎均为肾小球疾病，但肾病综合征着眼点在于蛋白尿，只要临床表现大量蛋白尿、低蛋白血症，即可诊断肾病综合征。大量蛋白尿需达到24小时蛋白定量超过3.5g，低蛋白血症血浆白蛋白需低于30g/L。肾炎着眼点除蛋白尿外，通常会有血尿、水肿、高血压，但蛋白量通常达不到肾病综合征24小时蛋白定量3.5g，一般小于3.5g，也是二者主要区别。 因肾病综合征和肾炎均为肾小球疾病，所以也需根据肾穿结果制定治疗方案。肾病综合征除原发性肾病综合征外，亦有继发性肾病综合征。如临床常见的狼疮性肾炎、糖尿病引起的肾病，或乙肝相关肾病，均可引起肾病综合征或肾炎。

难治性肾病综合征临床通常会采取联合细胞毒药物或免疫制剂治疗，难治性肾病综合征主要分为激素依赖型和激素抵抗型。激素依赖型指激素在测检过程中减到一定程度后，患者肾病综合征会复发。激素抵抗性，即激素使用到8-12周后仍没有任何效果，临床常用免疫制剂包括他克莫司、环孢素及环磷酰胺等药物。近几年较新出的药物里，利妥昔单抗也可用于肾病综合征治疗。 对于肾病综合征病人，一定要进行肾穿刺活检，且肾穿刺活检后必须进行光镜、电镜、免疫荧光检查，尤其为电镜检查。如果不进行电镜检查，单纯应用激素或免疫制剂，通常无法起到良好治疗效果，因发病机理不同，一定要完善肾穿刺活检检查。