袁海峰

康复科最多的患者是脑卒中，处理最多的问题是运动障碍，其他有言语、吞咽、认知障碍等。运动康复较慢，后面三个项目中吞咽的康复效果较好，吞咽时要用咽喉肌、舌肌等肌肉。运动障碍一般指的是肢体，不管损伤严重程度，只要是第一次卒中，健侧大脑的损害并不严重，基本能恢复日常生活可以自理。如果复发卒中，原来右边瘫痪、此次左边瘫痪，大脑储备能力较差，训练效果就不好。 吞咽方面不管是大脑、脑干的治疗效果都很好，有治疗六个月以上的患者基本恢复到跟正常人差不多的水平，轻的患者大概1-2周到一个月训练效果就很好。运动方面还包括大小便的问题，现在也有相应的治疗办法，但相比肢体和吞咽效果较差。

脑卒中后不论是出血、梗死，都有一侧偏瘫，是最常见的情况，严重的情况还有四肢瘫痪。基本护理是预防并发症，拥有良好的肢位摆放。注意事项具体如下： 1、瘫痪以后自身肢体没有动作，但是肢体有重量，只要在重量作用下，就会对关节囊长期牵拉，对关节局部的肌肉会有损伤，故肢体的摆放非常重要，护理上叫良肢位的摆放。要把肩关节和上臂垫起来，一般上肢处于伸展位，且旋前、旋后均可。因为从远期看，下肢主要是导致强直，所以在早期要抑制这类强直，下肢要有一定的屈曲，尤其在膝关节的下方，要垫枕头，脚要放到正中位，这是卧位的摆放情况，还有侧位、健侧卧位、患侧卧位，有不同摆放的姿势，都是护理体位摆放的要求； 2、卧床患者都会有心肺功能下降，所以一般完全瘫痪的患者，床的角度最低要求30°，保证患者的心肺功能处于良好状态，对胃肠道功能也会有更好的作用； 3、皮肤的护理，皮肤受压超过6个小时就会完全坏死，故卧床的患者要求2-3小时翻身一次； 4、营养的问题，部分卒中的患者，吞咽有问题，通常这类患者带着胃管，所以营养不良的判断、评估以及处理方面，也是护理方面的问题； 5、人际关系的问题，过去患者活蹦乱跳，现在躺到床上，情绪很不稳定，所以在护理方面，除了要给患者解释病情以外，包括对将来的预后要有简单的交代，鼓励患者要有信心，家属包括朋友要多支持。

脑梗死在康复科的住院患者占到了60％，不管国内和国外的指南都强调康复要早期介入。介入的时间一般在生命体征稳定后24-48小时，该时间是国内外指南推荐的时间。刚溶栓的患者，只要生命体稳定24小时之内可能康复训练就会开始。但也分不同阶段，比如早期比较重的患者和有意识障碍的患者，尽管早期介入，康复的目的不一样。 早期主要是预防并发症，比如有意识障碍的患者、卧床的患者、肢体瘫痪的患者。因为有意识障碍无法主动配合，所以基本以预防性康复为主，比如预防深静脉的血栓、肌肉的萎缩、压疮、肺栓塞、关节挛缩。主要包括肌肉萎缩的处理，为将来的康复打下良好的基础。一旦患者清醒主动配合，转到恢复性康复，比如瘫痪的患者，将来恢复一定功能、达到生活能自理，恢复期可能做的相应工作会更多，包括关节活动度的训练、力量的训练、步行的训练、上肢功能训练等。

脑梗的康复治疗时间因人而异，要完全做到个体化，根据患者的严重程度。损害的肢体功能障碍程度，比如患者仅为轻瘫，急性期拄拐就可以走，这类康复训练大概2-4周就可以。 严重的患者，比如完全瘫痪的患者，急性期的前1-2个月可能没有任何肢体动作，训练时间要根据脑梗死对侧大脑半球的损害严重程度，如果是患者首次卒中，健侧大脑半球保存非常完整，从预后判断讲，能恢复行走能力，也能恢复日常生活。 如果是脑梗，并且已经梗死多次，梗死的对侧已经有很多病灶，这类情况将来不管做多长时间训练，也很难恢复。一般轻的患者大概2-4周可以恢复，如首次卒中严重的卒中患者，大概需要6-12个月的康复训练。 但是因为经济条件、包括医疗资源的问题，建议患者做够6个月的连续康复训练，这样严重者、轻的患者基本能恢复到生活自理，但是未必能达到跟过去完全一样。

脑萎缩是影像学的名词，一般指老年人到医院做体检，做CT、磁共振报告为脑萎缩，作为临床医生是关注是否功能障碍。脑萎缩最常见的症状是记忆力减退、认知功能下降，有部分严重患者会有运动功能损失。脑萎缩理论从影像结构上解释，不能采取任何方法让脑萎缩变成不萎缩。所以主要强调有没有功能障碍，常见记忆力损害、减退，包括个别认知功能下降、反应慢，通过功能训练还能恢复部分功能。但是一般要求早期诊断、治疗。 部分老人觉得年龄大、记性不好很正常，包括检查片后提示有脑萎缩，也不在乎，等严重时再做治疗或者康复训练效果也不会好。所以强调早期康复，重点在认知、言语方面。脑萎缩正常的老人基本都有，但是要观察有没有记忆力的损害、认知功能的减退。如果没有，一般不干预。每个人在随着年龄的增加，器官都在老化，比如脸会长皱纹，大脑当然也会萎缩，部分情况是生理性改变，所以不需要治疗，一旦出现临床症状，肯定需要治疗。

康复评定主要针对功能障碍性疾病，根据部分仪器检查可能不能发现功能障碍，所以康复评定主要是发现患者功能障碍。一般包括部分医学检查、物理检查，还有大部分检查量表，量表把部分运动、感觉、言语、吞咽、认知量化打分，根据不同部位、不同功能障碍会有针对性的治疗方案。康复评定实际在康复科中非常重要，一般长期在康复中的患者一般都始于评定，终于评定，而且在治疗过程中还要再进行评定，其中评定的目的： 1、发现问题，发现患者的功能障碍； 2、在治疗过程中观察功能障碍是否好转，再及时修正治疗方案。 康复评定基本就像内科检查，主要内科检查一般可发现比如哪类诊断、病理性质。康复评定的目的主要是发现功能障碍，比如运动、言语、吞咽是否有功能障碍，在治疗的过程中针对不同的功能障碍有相应的治疗方案。

膝关节骨折即胫骨平台骨折，在撞击伤中非常常见，早期推荐手术介入、复位内固定，因为胫骨平台几乎是单肢负重了身体一半的重量，所以内固定非常重要。在骨折愈合的过程中，会涉及到膝关节的制动，制动以后可能会发生肌肉萎缩、韧带的退化。 所以手术固定以后，要做部分关节活动度的训练、膝关节肌肉力量的训练等。到后期如果内固定取出以后，观察是否有长短腿的问题，因为制动以后肌肉力量下降，走路负重时骨盆的重力角度会出现问题，可能会出现平衡问题。这时除了肌肉力量训练、关节活动度的训练，还要加上步态的训练，即步行的训练，将来在行走时或者对患者的日常生活影响会更小。也要根据膝关节损伤的严重程度，如果是胫骨平台的严重损伤，膝关节的功能重建很复杂、很困难，训练效果可能不好，将来膝关节变得僵硬、变直。只要不是严重的损伤，部分康复训练，比如关节活动度、肌肉力量、步行训练，将来恢复到生活自理没问题。

中风以后引起偏瘫，早期肌张力低，临床叫软瘫期，进入恢复期以后肌张力会逐渐升高，可以采取康复方法抑制，部分患者没有进行正规的康复训练，就会导致张力升高，包括伸直腿和足内翻。足内翻的治疗方法如下： 1、最简单的方法是牵拉或者是拮抗剂的电刺激方法； 2、目前最流行的或者最有效的办法是肉毒毒素的注射，注射到足内翻相应的靶肌肉，部分患者可能打完以后张力迅速下降，慢的患者3-7天后会有效果。 如果不处理足内翻，下肢的受力角度会有问题，踝关节的功能会受影响，尤其在后遗症期，时间长了内收肌张力非常高，踝关节没办法活动。出现足内翻要先判断是由痉挛引起还是由韧带挛缩引起。肌肉痉挛用上述办法可以，如果是韧带挛缩，比如已经两年，肌肉的紧张度也不高，但脚上的筋已经缩短，这类训练方法行不通，要进入外科做延长术，延长术做完以后再做功能训练。

轻度的指的就是早期主要是以近记忆力减退为主。比如说今天记不住昨天晚上吃了什么饭，到中午了记不起早上吃什么饭，仅仅是个近记忆力减退。

重症肌无力主要表现为肌肉的力量下降，特点跟脑血管病是不一样的，重症肌无力的特点叫病态疲劳，一般在刚开始活动时候，几乎是正常的，持续时间越久越明显。