薛辉

心脏患者，尤其是瓣膜置换术后要调整心功能，调整心功能是因为心脏瓣膜病术前是长期过程，对于心脏功能的影响是长期的，已经累积到很严重的病变才需要做手术，同时在术后虽然把心脏瓣膜换掉，换成人工的瓣膜，瓣膜本身恢复正常，但是心肌功能还需要长期恢复，一般需要2-3个月到半年的恢复时间。 患者在瓣膜置换术后出现心衰，多数都是由于术后出量的心功能维护没有达到非常好的标准。一般会用以下几种方式，首先用药物治疗，包括强心和利尿药物，强心药物一般选用地高辛，利尿药物又分为保钾类和非保钾类的利尿药物来进行，增加人体排尿，减轻心脏负担。利用非保钾利尿药物的过程中，还要注意监测血钾的水平，如果血钾水平4mmol/L以下，要定期补充血钾。同时监测抗凝，调整华法林的用量让国际化标准化比值在相应范围之内，这是治疗瓣膜术后心衰的主要步骤。

心脏瓣膜置换术后除了常规所有心脏手术都应该注意的事情以外，还有自己的特点，最重要的是维护心功能，维护心功能又分为以下几个方面： 1、出量控制，在心脏术后要对饮水有一定限制，要根据体重，每天都要记出入量。每天的摄入量包括水、饭、粥、汤、水果，这些都要记在一起。还要看出量，如果出量不够，需要加利尿药物促进排尿，同时还要吃洋地黄类的药物，比如地高辛来维护心功能； 2、抗凝，因为心脏瓣膜置换、成形，这些人工瓣膜里面都含有金属成分，在体内会引起血栓，需要吃香豆素类的抗凝药，最常见的是华法林，要根据国际化标准比值来调整华法林每天的用量。 这两点是心脏瓣膜术后特殊的地方，而且要定期复查、定期监测，以达到瓣膜长期工作、良好工作的条件。

腹主动脉瘤手术后在早期的时候需要吃流食、半流食，逐渐进行恢复。目的是因为在做手术时，尤其是常规的外科手术时，因为要开腹，对胃肠道有一定影响，术后胃肠道功能需要一定的时间来恢复。如果早期吃米饭、馒头等食物，胃肠道难以适应，会形成腹胀甚至腹泻，所以建议早期还是吃流食、半流食，等到患者的胃肠功能完全恢复以后再逐渐增强营养。 建议患者多吃蔬菜、水果来促进胃肠道功能的恢复，同时要补充营养，吃一些高蛋白的食物，促进身体的伤口愈合，能够更快的让患者从手术打击中恢复过来，尽早投入到正常的生活状态。

在冠状动脉搭桥手术进行之前，首先要准备桥血管的材料，桥其实是自身的血管。具体如下： 1、腿上的静脉血管：又称大隐静脉。这个血管的优点为非常容易取得，长度足够，而且口径比较大，利于吻合，缺点是它是一种静脉，接入到动脉系统以后，长时间使用会引起血管闭塞； 2、乳内动脉：在胸骨两旁，它的优点是血管通畅性高，一般十年通畅率在95%以上，缺点是因为相对获取比较费事，同时比较短，长度只够接到前降支上； 3、桡动脉：是手臂上的血管，也是一条动脉，相对通畅率比较高，缺点是容易痉挛，在术中和术后需要用特殊的药物防止痉挛。

冠状动脉搭桥术是用自身的血管在心脏上搭桥，重建血运循环，支架是通过导丝和球囊到病变狭窄的位置进行扩张后置入支架。相对来说搭桥手术的创伤比较大，病人恢复稍微慢，优点是可以做到使所有的病变血管，包括完全闭塞的血管进行恢复，进行血运重建。 支架一般来讲只能对狭窄的血管进行修复，而对于完全闭塞的血管，支架没有办法，但是支架的好处是创伤相对比较小，是一种微创介入的方法，病人恢复较快，而且也更容易接受。

传统的冠状动脉搭桥手术是胸骨正中开口，在体外循环下完成，手术相对创伤比较大，病人恢复较慢。从90年代开始，医生逐渐发明了微创冠状动脉搭桥手术，采取胸骨小切口或者肋间切口，同时不需要体外循环，在心脏跳动的情况下进行手术。 这种手术的优点为创伤相对比较小，术后恢复比较快，减少住院时间，但是手术相对技术要求比较高，对心脏外科医生、体外循环、麻醉医生、手术室护士的配合要求比较高，在国内只有几个少数比较成熟的大型心脏中心可以完成。

冠状动脉搭桥手术的步骤具体如下： 1、患者入室后进行麻醉，通常麻醉采用全身复合麻醉方法，气管插管维持呼吸； 2、病人麻醉完成以后外科医生首先进行血管取材，包括在腿上的大隐静脉、胸骨后面的乳内动脉，有些患者还需用到手臂桡动脉； 3、血管都取完以后可以开始正式手术，首先胸骨正中切口开胸，暴露出心脏，静脉插管建立体外循环，体外循环建立好以后让心脏停跳，找到病变靶血管，在靶血管上进行血管吻合。一般来讲将乳内动脉吻合到左前降支，大隐静脉或者桡动脉吻合到右冠状动脉或者左室的回旋支，完成搭桥手术。吻合完成以后再进行止血、关胸，整个手术即可完成。

顾名思义心脏瓣膜成形术是保留心脏瓣膜原有的结构，是在其身上进行手术，使其恢复相对正常的结构和正常的功能。一般来说瓣环的环缩、折叠，腱索和乳头肌的缩短、转移，同时瓣叶的修复，这一套装置恢复到正常结构，才叫做瓣膜的修复。 整个瓣膜修复有多种手术方法，包括使用人工环或者不用人工环，用心包条加固瓣环，用人工腱索进行腱索的重建、转移，如果有破损的瓣叶或者有缺损的瓣进行修复，每一个部位都是作为整体来进行修复，这样能够达到恢复瓣膜功能的目标。

二尖瓣瓣膜成形术的术前准备措施如下： 1、维护心功能：是最重要的措施，通过控制出入量，还有药物治疗，包括强心的药物，如地高辛，利尿的药物，如速尿、氢氯噻嗪、螺内酯等药物进行心功能的维护，减轻心脏的负担，使心脏处于相对比较好的状态来接受手术； 2、呼吸道管理：尤其要戒烟，同时要让患者做呼吸锻炼，在不影响患者身体的情况下尽可能多做呼吸锻炼，主要为了术后能够及早拔管，能够让患者尽快恢复； 3、补充营养：多吃青菜、水果，再加上高蛋白的食物来做正氮的储备，为患者术后快速恢复提供身体上的物质准备； 4、消除精神紧张：可以用安定类的药物让患者有充足的精神来迎接手术。

二尖瓣瓣膜成形术通常采取全身静脉复合麻醉、气管插管维持、呼吸机支持的手段，全身复合麻醉包括吸入麻醉和静脉麻醉联合使用，气管插管一般是经口插管。对于患者术前心功能较差，预计术后要长期带管的患者，建议考虑经鼻插管，这样利于术后患者的呼吸道管理，同时患者本身的痛苦也可以减少。对动脉血压进行监测，要做动脉置管，还要开放静脉。 对于心功能比较差的患者，可能还要放入Swan-Ganz导管，即漂浮导管，监测术中血流动力学的变化，对于术中药物的调整、心功能的判断有非常好的提示，以上是患者做二尖瓣成形手术麻醉的基本准备和操作。