薛辉

冠状动脉搭桥术是用自身的血管在心脏上搭桥，重建血运循环，支架是通过导丝和球囊到病变狭窄的位置进行扩张后置入支架。相对来说搭桥手术的创伤比较大，病人恢复稍微慢，优点是可以做到使所有的病变血管，包括完全闭塞的血管进行恢复，进行血运重建。 支架一般来讲只能对狭窄的血管进行修复，而对于完全闭塞的血管，支架没有办法，但是支架的好处是创伤相对比较小，是一种微创介入的方法，病人恢复较快，而且也更容易接受。

传统的冠状动脉搭桥手术是胸骨正中开口，在体外循环下完成，手术相对创伤比较大，病人恢复较慢。从90年代开始，医生逐渐发明了微创冠状动脉搭桥手术，采取胸骨小切口或者肋间切口，同时不需要体外循环，在心脏跳动的情况下进行手术。 这种手术的优点为创伤相对比较小，术后恢复比较快，减少住院时间，但是手术相对技术要求比较高，对心脏外科医生、体外循环、麻醉医生、手术室护士的配合要求比较高，在国内只有几个少数比较成熟的大型心脏中心可以完成。

冠状动脉搭桥的术前准备具体如下： 1、治疗常见合并症，比如高血压、高血糖、高血脂，要把血压、血糖、血脂调整到比较正常的范围之内； 2、进行呼吸锻炼、戒烟，术前要做比较详细的呼吸锻炼，是为术中和术后的恢复做准备； 3、消除紧张情绪，保持充足睡眠； 4、增强营养，多吃蔬菜、水果和高蛋白质食物消除负氮平衡，为术中、术后的恢复做物质上的准备； 5、药物调整，维护心功能，如果有心功能不全的情况，建议吃洋地黄类药物，同时用利尿剂，但是一定要维护好水、电解质平衡，为整个手术做准备。

心脏瓣膜成形术后早期发热如果温度不超过38.5℃，时间不超过3天，认为一般是手术的吸收热，无需过于紧张，采用物理降温的措施即可，但是如果体温超过38.5℃，而且长期发烧不退，需要引起重视，很有可能是由于感染造成的。 对于瓣膜成形，放入人工瓣环的患者，术后感染对整个心脏打击非常大，需要及时给患者做血培养、痰培养找到感染，同时还要抽血化验，查感染相关指标，像血常规、C反应蛋白、PCT这些指标，明确是细菌感染，同时要升级抗生素，等培养结果出来以后，根据培养结果和药敏结果选择更适宜患者的抗生素，尽早治疗患者的感染。

顾名思义心脏瓣膜成形术是保留心脏瓣膜原有的结构，是在其身上进行手术，使其恢复相对正常的结构和正常的功能。一般来说瓣环的环缩、折叠，腱索和乳头肌的缩短、转移，同时瓣叶的修复，这一套装置恢复到正常结构，才叫做瓣膜的修复。 整个瓣膜修复有多种手术方法，包括使用人工环或者不用人工环，用心包条加固瓣环，用人工腱索进行腱索的重建、转移，如果有破损的瓣叶或者有缺损的瓣进行修复，每一个部位都是作为整体来进行修复，这样能够达到恢复瓣膜功能的目标。

患者在心脏瓣膜置换术后出现气短等症状，主要还是跟患者术后心功能和抗凝调整有关。患者在接受心脏手术的过程中，这个事件对心脏打击比较大，术后需要一段时间进行心功能恢复。心功能如果恢复不好，患者活动的时候会出现胸闷、气短等症状，可能跟术前症状有相似的地方。 要求患者控制出入量，尤其是控制入量，让身体处于负平衡，即出量比入量要多。同时还要监测抗凝，看看是不是抗凝不足的情况。同时要定期检查，像心脏超声、心电图，还有验血的指标，看看肝肾功能，国际标准化比值看看是否能够达标，才能够明确头晕、胸闷是否跟心脏术后相关。

腹主动脉瘤手术后在早期的时候需要吃流食、半流食，逐渐进行恢复。目的是因为在做手术时，尤其是常规的外科手术时，因为要开腹，对胃肠道有一定影响，术后胃肠道功能需要一定的时间来恢复。如果早期吃米饭、馒头等食物，胃肠道难以适应，会形成腹胀甚至腹泻，所以建议早期还是吃流食、半流食，等到患者的胃肠功能完全恢复以后再逐渐增强营养。 建议患者多吃蔬菜、水果来促进胃肠道功能的恢复，同时要补充营养，吃一些高蛋白的食物，促进身体的伤口愈合，能够更快的让患者从手术打击中恢复过来，尽早投入到正常的生活状态。

冠状动脉搭桥手术分为心脏停跳下体外循环下的手术和心脏不停跳非体外循环下的手术，传统的冠状动脉搭桥手术是在体外循环心脏停跳下完成，优点为心脏在相对静止、无血的状态下便于术者进行吻合，将吻合口做的很精细。缺点是体外循环本身因为是非自然状态，可能会对患者造成副损伤，影响肝肾功能、神经系统、栓子等。 另一种方法是在心脏跳动下不利用体外循环机，在心脏跳动下完成手术，使用特殊的器械，比如心脏稳定器、吹管、动脉分流栓等器具完成。优点为心脏一直处在跳动状态下，不需要心脏停跳，一直维持一种生理状态，减少对心脏和其他器官的影响，但是缺点是因为有些病变在比较高的位置，需要搬动心脏比较大，可能会影响血流动力学，需要麻醉师跟术者很好的配合完成手术。

二尖瓣瓣膜成形术的术前准备措施如下： 1、维护心功能：是最重要的措施，通过控制出入量，还有药物治疗，包括强心的药物，如地高辛，利尿的药物，如速尿、氢氯噻嗪、螺内酯等药物进行心功能的维护，减轻心脏的负担，使心脏处于相对比较好的状态来接受手术； 2、呼吸道管理：尤其要戒烟，同时要让患者做呼吸锻炼，在不影响患者身体的情况下尽可能多做呼吸锻炼，主要为了术后能够及早拔管，能够让患者尽快恢复； 3、补充营养：多吃青菜、水果，再加上高蛋白的食物来做正氮的储备，为患者术后快速恢复提供身体上的物质准备； 4、消除精神紧张：可以用安定类的药物让患者有充足的精神来迎接手术。

二尖瓣瓣膜成形术通常采取全身静脉复合麻醉、气管插管维持、呼吸机支持的手段，全身复合麻醉包括吸入麻醉和静脉麻醉联合使用，气管插管一般是经口插管。对于患者术前心功能较差，预计术后要长期带管的患者，建议考虑经鼻插管，这样利于术后患者的呼吸道管理，同时患者本身的痛苦也可以减少。对动脉血压进行监测，要做动脉置管，还要开放静脉。 对于心功能比较差的患者，可能还要放入Swan-Ganz导管，即漂浮导管，监测术中血流动力学的变化，对于术中药物的调整、心功能的判断有非常好的提示，以上是患者做二尖瓣成形手术麻醉的基本准备和操作。