蒋毅

胸痛在临床上是主要的症状，原因归结为以下几种： 1、胸壁表面疾病：如带状疱疹、皮炎都可以引起胸痛； 2、心血管疾病：如心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、心包炎，都可以出现胸痛的症状。 咳嗽的病人会出现胸痛，源于神经传导，在机体中有很多痛觉感受器，痛觉感受器可以收集人体当中的各种物理刺激、化学刺激、炎症刺激，这些炎症刺激就会刺激感受器，然后发放神经冲动，这种神经冲动就会进一步上传到的大脑皮层产生疼痛的感觉。这就是长期咳嗽的病人会出现胸痛的原因。因为长期咳嗽、急性咳嗽或慢性咳嗽都是因为炎症刺激，可以是细胞因子炎症介质刺激了感受器，然后出现一系列神经传导，最终使病人产生疼痛感觉。

在临床上，一般主要通过动脉血气分析检查以判断呼吸衰竭类型，这个检查在临床上很普遍。通过特殊的电极直接测定血液当中气体的浓度，可以直接测定血液当中的氧气的浓度、氧分压，可以测定二氧化碳的浓度、二氧化碳分压，以及血液当中酸碱平衡的pH值，然后通过这些数值的对比测算来判断呼吸衰竭的类型，这是基本的原理。 血气分析在呼吸科用的尤为普遍，可以帮助判断呼吸衰竭的类型，还可以帮助判断各种呼吸系统疾病进展的程度。此外，还可以帮助快速判断患者酸碱平衡的状态，以及电解质水平的情况。因此，在呼吸科临床当中动脉血气分析应用非常广泛，因为可以快速帮助呼吸科医生根据病人病情做出快速判断。

阻塞性肺气肿在临床上专业名称叫慢性阻塞性肺疾病，这是一种慢性气道炎症性疾病，就发病机制和病因来讲目前还没有完全搞清楚，但是已有的研究资料显示这个疾病之所以发生，很大程度上和环境因素和自身的遗传有关系，具体如下： 1、环境因素：大气污染，香烟、烟雾暴露，这些都是慢阻肺发生的重要环境因素。还有特殊职业暴露因素，从事粉尘特别大的职业暴露，像采矿，还有各种其它粉尘作业下的职业暴露，都可以促进慢阻肺的发生； 2、自身因素：和遗传有关，如果家族中有气道慢性炎症性疾病的病人，可能后代得慢阻肺的机会会相对增高。另外，反复呼吸道感染也是慢阻肺触发的因素。α-胰蛋白酶的缺乏，这也是先天遗传相关的慢阻肺的危险因素。 其它像营养状况、经济水平，都是影响慢阻肺发生、发展的已知因素，所以在日常生活中要尽量从疾病发生、发展的环境因素和自身因素做起，尽量预防上述的危险因素暴露，以及增强营养、改善不良嗜好，如吸烟，这样就有利于预防疾病的发生。

慢性肺源性心脏病并发症在临床上常见的有以下几种： 1、肺性脑病：因为缺氧和二氧化碳潴留所导致的病人神经精神功能障碍，这种病人会出现谵妄、嗜睡甚至是昏迷。肺性脑病在并发症当中是最严重的一种，也是导致肺源性心脏病病人死亡的常见原因，所以要积极对症处理，尽量改善呼衰、心衰状态； 2、心律失常：肺源性心脏病病人一般会出现室上性心律失常，如房颤、房扑、室上性心动过速，需要做相应的药物处理； 3、酸碱平衡、电解质紊乱：因为二氧化碳潴留，会引起酸中毒，即呼吸性酸中毒，如果pH值太低，就会抑制心脏功能，对身体各个机能都会有一个抑制作用，所以要尽快改善病人的呼吸衰竭状态，改善呼吸性酸中毒； 4、上消化道出血：病人因为缺氧，二氧化碳潴留，会出现急性胃黏膜的炎症，会出现上消化道出血，这也是临床上需要密切注意的问题； 5、其它的并发症：如DIC，这是血液科的一个疾病，临床上要通过凝血指标迅速做出判断。 肺源性心脏病会出现很多并发症，就源于它的缺氧和二氧化碳潴留。在临床上要特别关注，尤其是肺性脑病，要迅速处理，这样可以降低肺心病病人的死亡率。

慢性肺源性心脏病是呼吸系统很多疾病的最终转归，一旦到了这个阶段，就提示病人病情是比较危重的。因为急性加重来到医院以后，医生、护士一定要医护一体，共同来管理这个病人。 从护理的角度来讲，这种病人因为除了有呼吸系统的症状以外，还合并心力衰竭，以及诸多并发症。作为护理，一定要全面评估这个病人疾病的状态，如神智情况、生命体征情况，其它并发症的情况，综合评估病人的病情，然后和医生一起商量来制定综合护理的措施以及应对措施。因为对于肺心病急性加重的病人，这种病人本身就是呼衰加心衰，疾病可能在短时间内急剧恶化，要判断这个病人神智是否突然出现了昏睡或者昏迷，这时候可能是呼衰进一步加重，需要立刻进行气管插管、机械通气。从护理的角度，一定要注意病人的神志、生命体征的变化，及时对于医生机械通气、气管插管的措施采取相应的护理应对。 另外，肺心病急性加重期的病人，因为长期疾病困扰，这些病人心理方面都存在诸多的问题，很多病人会合并焦虑，甚至有些病人会有自杀倾向，在护理上要特别注意和病人进行沟通开导，如果神智是清楚的，尽量多开导，减少心理负担，进行疾病科普的宣传，让他对于疾病治疗有很大的一个信心，因为如果信心很足，整个人的状态就会很好，这样也非常有利于疾病恢复，也有利于积极配合医生的各种诊疗措施。 总的来讲，在医院当中治疗的病人，医护配合是非常重要的。此外，这种病人如果是在缓解期，在居家的环境当中，也要注意一下护理，因为这样的病人在家中经常会配备的制氧机，还有无创呼吸机，还有很多药物的治疗，这些医用设备的正确的使用非常重要，可能要注意一下湿化瓶是否是定期更换的，呼吸机的管路是否是定期清理清洁的，还有吸入药物的方法是否是正确无误的。每一个细节都会决定到肺心病病人的日常康复治疗。 肺源性心脏病人的护理，要在医护共同磋商、共同讨论的基础上，综合评估患者的病情以后制定一个详细的护理计划。这个涉及到在院内还有院外，每一个细节都会决定最终治疗肺心病病人的成败。

肺源性心脏病会引起肺淤血，从肺源性心脏病的发生发展机制来讲，它是因为各种原因导致的低氧或二氧化碳潴留，这两个体液因素会引起肺小动脉痉挛，长期肺小动脉痉挛就会出现肺小动脉重塑，引起肺循环阻力增加，最终引起肺动脉高压。肺动脉高压出现以后右室负荷就会进一步增加，因为右心往肺动脉里去泵血，因为肺动脉高压出现以后右房、右室阻力就会增加，负荷就会增加，长此以往就会出现右心肥厚、扩大，最终出现肺源性心脏病。 在代偿期右心勉强可以维持正常的循环，如果进入到失代偿期，也就是肺心病急性加重以后，进入到失代偿期以后，右心就不能很好的把右心的血液泵到肺动脉当中，这时就会出现心力衰竭，这时就会出现肺淤血症状，所有上腔静脉和下腔静脉所引流的区域就会出现淤血症状，表现在肺就是肺淤血，表现在肝脏就是肝淤血，表现在胃肠就是胃肠道淤血，表现在这个下肢就是整个下肢水肿，所以病人会出现相应的临床表现，病人可以出现下肢水肿、胃肠胀气、消化功能下降。如果是肺淤血，病人可以出现肺水肿表现，还可以合并肺部感染等。综上所述，肺源性心脏病可以出现肺淤血。

对于Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭的区别，首先要明确呼吸衰竭的概念。呼吸衰竭是一种重要的病理生理学的异常，主要表现在海平面大气压下吸入空气的条件下，病人氧分压如果＜60mmHg，就可以判定为呼吸衰竭。根据动脉血气当中氧分压、二氧化碳分压数值的具体情况，将呼吸衰竭分为两大类，一大类就是Ⅰ型呼吸衰竭，另一大类就是Ⅱ型呼吸衰竭。界定这两种呼吸衰竭主要是根据两个指标，一个是氧分压，一个是二氧化碳分压。Ⅰ型呼吸衰竭指的是氧分压要＜60mmHg，但不伴有二氧化碳潴留，就是二氧化碳分压是正常或降低的。如果是Ⅱ型呼吸衰竭表现为氧分压＜60mmHg，同时要伴有二氧化碳潴留，就是二氧化碳分压要超过50mmHg。因此在临床上就根据血气分析这两个数值，可以有效地判定病人是Ⅰ型呼吸衰竭，还是Ⅱ型呼吸衰竭。 无论是Ⅰ型呼吸衰竭还是Ⅱ型呼吸衰竭，都是临床中需要去关注的呼吸衰竭类型。在具体的治疗当中，判定Ⅰ型呼衰和Ⅰ型呼衰对于病因判断，以及给予病人吸氧浓度的判断都是非常重要的。因此对于一个呼衰病人，首先判定是哪一种类型，然后再采取相应措施，这样才能有的放矢。

首先要明确急性肺水肿不是一种疾病，而是一种异常的病理状态。在临床上可以因为肺部疾病所引起，也可以因为心脏疾患、肾脏疾患所引起。急性肺水肿在临床上是一种急危重症，需要医生做出迅速的反应和处理。具体处理方法是首先要进行氧疗，可以通过不同的氧疗设备来给氧。此外，还可以用无创呼吸机辅助通气来改善氧合状态。此外，因为急性肺水肿原因分为肺源性的，还有非肺源性的。如果是因为心脏疾患所导致的急性肺水肿，在临床上就要给予强心、利尿、扩血管的治疗，改善循环状态，才能最有效的改善肺水肿。 急性肺水肿属于内科急危重症，在临床的治疗当中要进行氧疗、机械通气，还要加强监护。因为心脏疾病所造成的急性肺水肿，要给病人采取适当体位，减少心脏回流，可以让病人采取坐位，双下肢下垂的体位。此外，还包括药物治疗，这些药物有利尿剂、强心药物、血管活性药物，这些药物所起的作用主要是要改善心脏循环、改善肺循环、减少体液在肺泡和肺间质当中过多积聚。

肺水肿治疗的疗程依据原发病可能多则有几个月，短的可能有数天，如心脏疾病所导致的时间可能会很长，如果因为复张性肺水肿可能就需要几天。肺水肿需要治疗的时间，要根据原发病来定。如果病人因为左心疾病所引起的肺水肿，除了治疗肺水肿以外，还要针对原发病如心肌病、左心功能不全，疗程依原发病而定。 因为肺部疾病所导致的肺水肿如高原性肺水肿，因为病人在短时间内经历不同海拔高度以后引起的肺水肿，可能治疗起来时间会相对的缩短，因为脱离高海拔环境以后，一般病理生理学情况就会改善，疗程可能会相对比较短。另外临床上还有一种情况，就是给病人做胸腔闭式引流，引流气体或者液体以后，如果引流速度过快，就会出现复张性肺水肿，临床上要尽量避免这种情况。一旦出现，一定要减慢引流速度、使用吸氧，使用对症氧疗改善病人症状，这个疗程可能会相对短。 所以肺水肿治疗的疗程一定是依据原发病的原因、原发病的种类而定，不能一概而论。