蒋毅

胸痛在临床上是主要的症状，原因归结为以下几种： 1、胸壁表面疾病：如带状疱疹、皮炎都可以引起胸痛； 2、心血管疾病：如心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、心包炎，都可以出现胸痛的症状。 咳嗽的病人会出现胸痛，源于神经传导，在机体中有很多痛觉感受器，痛觉感受器可以收集人体当中的各种物理刺激、化学刺激、炎症刺激，这些炎症刺激就会刺激感受器，然后发放神经冲动，这种神经冲动就会进一步上传到的大脑皮层产生疼痛的感觉。这就是长期咳嗽的病人会出现胸痛的原因。因为长期咳嗽、急性咳嗽或慢性咳嗽都是因为炎症刺激，可以是细胞因子炎症介质刺激了感受器，然后出现一系列神经传导，最终使病人产生疼痛感觉。

正常情况下，如果肺功能正常，有足够的代偿能力，一般生活当中的活动、运动都不会出现呼吸困难。如果出现症状要及时就诊，主要是让大夫去寻找呼吸困难的原因。呼吸困难常见的原因有以下几个方面： 1、呼吸系统疾病：如肺炎、慢阻肺、哮喘、间质性肺疾病，这些疾病都可以出现呼吸困难，要对因治疗，治疗哮喘，治疗慢阻肺呼吸困难的症状才能改善； 2、心源性呼吸困难：这种病人是因为心功能不全导致肺呼吸困难，必须对心脏疾病给针对性治疗，心功能改善以后，呼吸困难才能够改善； 3、中毒性呼吸困难：这一类原因主要见于各种原因导致的酸中毒，如糖尿病病人可以出现酮症酸中毒，表现为病人出现深而大的呼吸，这种呼吸困难的原因主要是根源于糖尿病没有得到很好的治疗，血糖增高导致的代谢性酸中毒所引起； 4、血源性呼吸困难：和血液系统疾病相关，如重症贫血，因为血红蛋白作为血氧的载体，在血液当中要去运输氧，这样才能够达到的氧气的交换，才能提供机体的氧供。如果病人出现了重度的贫血，就是能搭载氧气的载体出现了急剧减少，这样病人在临床上也会出现呼吸困难，所以要针对贫血进行必要的补充血色素，补充红细胞的原料，纠正贫血以后呼吸困难才能改善； 5、神经精神疾病：如果病人出现重症肌无力，因为呼吸肌受累，呼吸肌不能正常运转以后就会出现呼吸运动受影响，不能很好的供应氧气，不能很好完成呼吸运动，也会引起临床中的这种呼吸困难； 6、消化系统疾病：病人因为各种原因消化功能不全导致胃肠胀气，胸腹腔是在固定容积大小当中，如果腹腔占据太多位置，胸腔的位置就会受排挤，这样病人就会因为腹胀而引起呼吸困难。 以上这几种原因就是临床上常见的引起呼吸困难的原因，只有找到原因，才能有针对性的治疗。

肺气肿是病理概念，而不是疾病的概念。在临床上，对于这个病理的概念有一个规范的疾病的名称，叫慢性阻塞性肺疾病，简称COPD。COPD发病人群主要是在40岁以上的人群，男性居多，以吸烟的人群居多，因此老年人慢阻肺人群当中占有很大的比例。 对于老年性肺气肿治疗主要是根据肺功能的分级。通过专科肺功能检查来判断肺功能是轻度、中度还是极重度，不同肺功能分级会有不同的治疗方案。此外，还要根据病人慢阻肺每年急性加重的次数，根据症状的评分来将慢阻肺的病人分到A、B、C、D群这四个组。因为肺功能的不同、急性加重的频次不同、症状评分的不同，会给予每一级相应的一个治疗。

在疑诊肺源性心脏病过程以后，就要安排相应检查。如果怀疑有慢阻肺、怀疑哮喘，要进行肺功能检查，如果怀疑病人有胸廓的畸形，一定要及时做胸部影像学检查，包括CT、胸片。如果怀疑有肺动脉高压，有肺血栓栓塞症，要进行相关的专科检查，如CTPA，就是CT肺动脉造影，还有肺通气灌注扫描以及心脏彩超等。如果病人是睡眠呼吸暂停的病人，要安排一个特殊检查，就是多导睡眠监测，如同戴一个小盒子，来监测病人在睡眠当中低通气的次数，还有呼吸暂停的次数。肺心病是由于各种原因所导致的肺源性心脏病，包括有以下四大块原因： 1、支气管肺疾病：常见的就是慢性阻塞性肺疾病，还包括哮喘、重症结核、间质性肺疾病； 2、胸廓疾病：胸廓各种畸形，还有严重的胸膜粘连、胸膜肥厚，都可以使肺活动受限，气道会出现扭曲变形，长此以往会出现肺源性心脏病； 3、肺血管疾病：如肺血栓栓塞症、肺动脉高压，这样的疾病就会引起肺动脉的阻力增加，最终肺动脉高压引起右房右室的扩大，右心衰竭； 4、其它原因：这些疾病常见于睡眠呼吸暂停低通气综合征，这个疾病主要是病人在睡眠当中反复的打呼噜，出现呼吸暂停，最终因为低氧造成肺动脉高压引起肺源性心脏病。

阻塞性肺气肿在临床上专业名称叫慢性阻塞性肺疾病，这是一种慢性气道炎症性疾病，就发病机制和病因来讲目前还没有完全搞清楚，但是已有的研究资料显示这个疾病之所以发生，很大程度上和环境因素和自身的遗传有关系，具体如下： 1、环境因素：大气污染，香烟、烟雾暴露，这些都是慢阻肺发生的重要环境因素。还有特殊职业暴露因素，从事粉尘特别大的职业暴露，像采矿，还有各种其它粉尘作业下的职业暴露，都可以促进慢阻肺的发生； 2、自身因素：和遗传有关，如果家族中有气道慢性炎症性疾病的病人，可能后代得慢阻肺的机会会相对增高。另外，反复呼吸道感染也是慢阻肺触发的因素。α-胰蛋白酶的缺乏，这也是先天遗传相关的慢阻肺的危险因素。 其它像营养状况、经济水平，都是影响慢阻肺发生、发展的已知因素，所以在日常生活中要尽量从疾病发生、发展的环境因素和自身因素做起，尽量预防上述的危险因素暴露，以及增强营养、改善不良嗜好，如吸烟，这样就有利于预防疾病的发生。

首先要明确急性肺水肿不是一种疾病，而是一种异常的病理状态。在临床上可以因为肺部疾病所引起，也可以因为心脏疾患、肾脏疾患所引起。急性肺水肿在临床上是一种急危重症，需要医生做出迅速的反应和处理。具体处理方法是首先要进行氧疗，可以通过不同的氧疗设备来给氧。此外，还可以用无创呼吸机辅助通气来改善氧合状态。此外，因为急性肺水肿原因分为肺源性的，还有非肺源性的。如果是因为心脏疾患所导致的急性肺水肿，在临床上就要给予强心、利尿、扩血管的治疗，改善循环状态，才能最有效的改善肺水肿。 急性肺水肿属于内科急危重症，在临床的治疗当中要进行氧疗、机械通气，还要加强监护。因为心脏疾病所造成的急性肺水肿，要给病人采取适当体位，减少心脏回流，可以让病人采取坐位，双下肢下垂的体位。此外，还包括药物治疗，这些药物有利尿剂、强心药物、血管活性药物，这些药物所起的作用主要是要改善心脏循环、改善肺循环、减少体液在肺泡和肺间质当中过多积聚。

肺水肿治疗的疗程依据原发病可能多则有几个月，短的可能有数天，如心脏疾病所导致的时间可能会很长，如果因为复张性肺水肿可能就需要几天。肺水肿需要治疗的时间，要根据原发病来定。如果病人因为左心疾病所引起的肺水肿，除了治疗肺水肿以外，还要针对原发病如心肌病、左心功能不全，疗程依原发病而定。 因为肺部疾病所导致的肺水肿如高原性肺水肿，因为病人在短时间内经历不同海拔高度以后引起的肺水肿，可能治疗起来时间会相对的缩短，因为脱离高海拔环境以后，一般病理生理学情况就会改善，疗程可能会相对比较短。另外临床上还有一种情况，就是给病人做胸腔闭式引流，引流气体或者液体以后，如果引流速度过快，就会出现复张性肺水肿，临床上要尽量避免这种情况。一旦出现，一定要减慢引流速度、使用吸氧，使用对症氧疗改善病人症状，这个疗程可能会相对短。 所以肺水肿治疗的疗程一定是依据原发病的原因、原发病的种类而定，不能一概而论。

对于Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭的区别，首先要明确呼吸衰竭的概念。呼吸衰竭是一种重要的病理生理学的异常，主要表现在海平面大气压下吸入空气的条件下，病人氧分压如果＜60mmHg，就可以判定为呼吸衰竭。根据动脉血气当中氧分压、二氧化碳分压数值的具体情况，将呼吸衰竭分为两大类，一大类就是Ⅰ型呼吸衰竭，另一大类就是Ⅱ型呼吸衰竭。界定这两种呼吸衰竭主要是根据两个指标，一个是氧分压，一个是二氧化碳分压。Ⅰ型呼吸衰竭指的是氧分压要＜60mmHg，但不伴有二氧化碳潴留，就是二氧化碳分压是正常或降低的。如果是Ⅱ型呼吸衰竭表现为氧分压＜60mmHg，同时要伴有二氧化碳潴留，就是二氧化碳分压要超过50mmHg。因此在临床上就根据血气分析这两个数值，可以有效地判定病人是Ⅰ型呼吸衰竭，还是Ⅱ型呼吸衰竭。 无论是Ⅰ型呼吸衰竭还是Ⅱ型呼吸衰竭，都是临床中需要去关注的呼吸衰竭类型。在具体的治疗当中，判定Ⅰ型呼衰和Ⅰ型呼衰对于病因判断，以及给予病人吸氧浓度的判断都是非常重要的。因此对于一个呼衰病人，首先判定是哪一种类型，然后再采取相应措施，这样才能有的放矢。

在临床上，一般主要通过动脉血气分析检查以判断呼吸衰竭类型，这个检查在临床上很普遍。通过特殊的电极直接测定血液当中气体的浓度，可以直接测定血液当中的氧气的浓度、氧分压，可以测定二氧化碳的浓度、二氧化碳分压，以及血液当中酸碱平衡的pH值，然后通过这些数值的对比测算来判断呼吸衰竭的类型，这是基本的原理。 血气分析在呼吸科用的尤为普遍，可以帮助判断呼吸衰竭的类型，还可以帮助判断各种呼吸系统疾病进展的程度。此外，还可以帮助快速判断患者酸碱平衡的状态，以及电解质水平的情况。因此，在呼吸科临床当中动脉血气分析应用非常广泛，因为可以快速帮助呼吸科医生根据病人病情做出快速判断。