蒋欣欣

动静脉内瘘是人工建立血管通路，建动静脉内瘘主要用于血液透析，每分钟能够提供200-300ml血。正常人体组织只有动脉系统和中心静脉系统会有上述血流量，所以在一九六几年国外发明动静脉内瘘。动静脉内瘘需要把前臂动脉和静脉吻合在一起，把动脉血引到静脉中，动脉血冲击静脉以后静脉会增粗、血管壁会增厚，一般2-3个月血管成熟以后可以使用。 动静脉内瘘结合了动脉和静脉好处，把动脉血引到静脉以后增加静脉血流量。静脉比较表浅，又比较长，整个手臂长度都有，可以打针的地方会比较多。每次血液透析要在血管上打两针，最好每次能够交换部位，让穿刺点有足够休息时间。 如果患者自身动脉、静脉都比较好，可以用自己的血管造瘘。如果患者自身动脉、静脉比较细，尤其现在糖尿病病人越来越多，血管比较细，可以用人造血管把动脉和静脉连接起来做内瘘。总而言之，内瘘其实是把动脉血引到浅表血管上，以后在浅表血管上打针建立体外循环做血液透析。

新月体代表肾脏病变里比较严重的情况，所处时期要看新月体数量和大小。如果只是少量新月体，问题不是太大，但若新月体占到所有肾小球50%以上，问题比较严重，称为新月体性肾炎或者急进性肾炎。如果控制不好，患者可能几周到几个月会进展到肾功能衰竭阶段。新月体分成以下三个阶段： 1、第一个阶段叫细胞新月体，是由细胞成分构成； 2、第二个阶段叫细胞纤维性新月体，可能既有细胞成分，也有纤维成分； 3、第三个阶段叫纤维新月体，只有纤维成分。 纤维成分没有办法逆转，细胞成分可以逆转，所以在细胞新月体和细胞纤维新月体阶段用药物，比如激素、免疫抑制剂治疗以后，能够有一定比例控制住病情。但是一旦进入到纤维新月体阶段相当于肾脏硬化，没有太好的办法。IgA肾炎患者出现新月体是非常不好的征兆，要想办法尽快处理，会用剂量比较大的激素免疫抑制剂抢救患者的肾脏。

蛋白尿分成肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿和分泌性蛋白尿，肾小球性蛋白尿的主要问题是由于肾小球滤过膜。正常情况下肾小球滤过膜只能够滤出分子量比较小的蛋白，肾小球滤过膜出问题时有以下两种情况： 1、肾小球滤过膜电荷出问题：正常情况带比较多负电荷，如果阴电荷屏障被破坏，白蛋白能够从肾小球中滤出，一般肾小管能够吸收部分蛋白，如果滤出来比较多，超过肾小管重吸收能力，尿液中会出现蛋白；如果电荷屏障破坏，患者尿中以白蛋白为主，称为选择性蛋白尿。 2、更严重时不仅电荷屏障破坏而且肾小球滤过膜破坏，孔径变大，此时比白蛋白分子量更大的球蛋白也能够滤出，称为非选择性蛋白尿。 肾小球性蛋白尿基本是上述两种，主要病变是肾小球滤过膜受到破坏。

肾小球性蛋白尿能不能治愈，关键是取决属于哪种肾炎。如果因为链球菌或者病毒、支原体感染引起上呼吸道、皮肤感染导致急性肾炎，大多数患者能够治愈，治愈指病情完全消失，因为急性肾炎是自限性疾病。如果是其它问题，比如慢性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾炎所致，基本只能够控制，患者不能治愈。 肾小球性蛋白尿能否治愈取决于肾炎类型，肾小球性蛋白尿指肾小球滤过屏障出现问题，包括电荷屏障，即肾小球滤过膜上阴电荷减少；机械屏障损伤即肾小球滤过膜孔径变大，引起血液中白蛋白甚至球蛋白滤出到尿液中，如果超过肾小管重吸收能力，尿液中会出现蛋白。

急性肾功能不全指比较急促的肾功能恶化，短期内即几周到几个月内肾功能恶化会比较明显，一般较常见几天到几周的发展。原因分成肾前性、肾性和肾后性，肾前性常是不同原因导致肾脏缺血、缺氧，包括内源性毒素和外源性毒素导致肾脏血管收缩，部分患者可能是血容量不足，比如受伤、失血比较多，导致肾脏供血不足。部分患者因为严重感染出现血管收缩，心脏功能不好导致肾脏供血不足。 肾性即患者肾脏本身问题，可能有比较严重的肾炎，如急进性肾小球肾炎或者严重狼疮性肾炎。肾后性通常是泌尿道有梗阻，尤其老年男性比较多，前列腺增生以后导致尿液排不出去，也有患者是双侧输尿管结石。急性肾功能不全只要能够把患者的原因找到、除掉，95%以上能够恢复。

慢性肾功能不全分期及治疗具体如下： 1、慢性肾功能不全代偿期，肾小球滤过率在50-80ml/分钟之间，虽然肾功能已经不好，但患者通常没有明显感觉，治疗主要是针对导致肾脏损伤加重因素，比如控制高血糖、高血压、高尿酸等。最好能够做肾脏穿刺活检，明确肾脏病理，从源头上治疗肾脏病； 2、肾功能不全失代偿期，指肾小球滤过率在20-50ml/分钟阶段，进入失代偿期以后肾功能控制不住，治疗目的是希望能够尽量延缓肾功能恶化速度。此期主要治疗和前一期基本相同，需要控制加重因素。饮食方面治疗要求低盐、优质低蛋白饮食，加上必需氨基酸，使肾脏负担能够减轻，尽量延缓进展； 3、慢性肾功能衰竭期，即肾小球滤过率小于20ml/分钟，肾功能已经比较差，主要做肾脏替代治疗前准备。如果患者选择做血透，需先把动静脉内瘘建立起来； 4、尿毒症期，通常肾小球滤过率小于10ml/分钟，可行肾脏替代治疗，即血液透析、腹膜透析或者肾移植。

肌酐169μmol/L常代表肾功能处在肾功能不全失代偿期，肾小球滤过率可能处在50ml/分钟左右。至于能不能多喝水，关键还要看患者具体情况。如果患者没有水肿，尿蛋白也不多，可以适当多喝水，但也不能太多，喝水太多也会加重肾脏负担。肾功能不好病人肾脏负担相对还是越轻越好，如果患者已经有水肿或者水肿已经比较明显，肾功能又不好，这时饮水量需要控制。 如果患者肾功能不好，肾脏对水平衡调节能力比较差，水喝进去比较容易，但肾功能不好排出来相对比较差，可能会越来越肿。水肿严重可能会导致心脏负担加重，导致心脏、肺功能受损，严重时可能会危及生命。所以，饮水量多少不仅要看肌酐水平，还要看患者是不是有水肿。只要没有水肿，可以适当喝水，若有水肿要限制饮水量。

肾功能不全患者因为肾功能受损，残存肾脏通常已经不能完全代偿，可导致很多毒素不能够完全排出体外，累积在体内，毒素对全身各个脏器都会有影响，如神经系统、脑、心脏、肺、肝脏等，毒素本身可能会导致患者觉得没有力气、倦怠。 此外，肾功能不全患者往往会有贫血，而且随着肾功能恶化，贫血程度可越来越严重，贫血以后患者也会觉得乏力，以及运动能力、运动耐受能力都会下降。随着贫血程度加重，乏力感可能会越来越重。慢性肾功能不全患者抵抗力也会比较差，容易出现感冒、感染等情况，一旦发生感染，又会反过来加重乏力、倦怠表现。

肾功能不全失代偿期一般指肾小球滤过率在20-50ml/分钟阶段，该阶段肾功能下降，残存肾脏功能通常已经不能代偿，会有很多毒素积累在体内。该阶段治疗很难控制住，更不能逆转，只能想办法让肾功能恶化速度尽量放缓。如果肾脏大小正常，且凝血功能、血小板也正常，最好能够做肾脏穿刺活检明确肾脏病理，不同病理情况治疗方案会有所差异，最好能够从源头上控制肾脏病，控制概率会高一点。 此外，饮食控制要求低盐、优质低蛋白饮食，一般蛋白摄入每天是0.8g/kg，再加用必需氨基酸，防止出现营养不良。还应该控制肾脏恶化因素，比如高血压、蛋白尿、高血糖、高尿酸血症等，尽量延缓肾脏恶化速度。

动静脉内瘘被称为血液透析患者生命线，一旦内瘘闭塞，血液透析马上便不能做，动静脉内瘘护理平时主要应注意以下几方面： 1、内瘘同侧肢体要注意保暖，不要做剧烈运动，不要拿超过2kg的东西，且不要把内瘘压迫住，长时间压迫可能会导致内瘘闭掉，不要把有内瘘的手枕到头后； 2、每天要检查内瘘杂音，最好背听诊器每天听3-4次，早上、中午、下午、睡觉之前都要听。一旦发现内瘘杂音消失，要尽快到医院处理，短时间内用药物还能够打通内瘘，如果时间较长可能需重新做手术； 3、内瘘同侧手臂要保持清洁，尤其在血透之前都要把手臂洗干净，尽量减少发生感染风险； 4、如果内瘘发生出血、血肿，要赶快把出血部位压住，尽快到医院处理； 5、内瘘侧皮肤如果有瘙痒，不要去抓，抓破后出血会比较多，要到皮肤科检查并做相应处理； 6、内瘘侧手臂要用小握力器经常锻炼，对内瘘功能维持很有好处。此外，内瘘破裂可能会导致大出血，要注意保护好。