董锐增

肝囊肿是否治疗要根据患者的具体情况决定，绝大多数囊肿体积较小，无明显症状，可以定期随诊，不需要治疗。如果囊肿体积较大，且出现压迫症状，如压迫胃十二指肠出现餐后饱胀、纳差、呕吐、腹痛等，压迫膈肌影响到呼吸，压迫肝脏影响到肝脏功能，甚至出现黄疸，此时需要积极治疗。对于难以鉴别性质的肝囊肿，也需要积极治疗。 囊肿治疗的方法是开窗引流手术，大多数可在腹腔镜下进行，具有创伤小、术后恢复快的优点。对于症状明显而无法耐受手术的患者，也可慎重选择在腹部超声引导下进行肝囊肿穿刺引流联合无水酒精注射，但要防止无水酒精向腹腔渗漏引起肠管憩室，还要注意酒精吸收后引起饮酒样并发症。

胆囊癌可通过肿瘤标志物、影像学检查诊断，但最终确诊需进行组织病理学检查。如果增强CT、增强磁共振甚至超声等影像学检查发现胆囊肿瘤，同时患者CEA或者CA19-9明显升高，提示胆囊癌。CA19-9相对于CEA有更高的特异性，但是敏感性低于CEA，在胆道梗阻的情况下，会影响CA19-9诊断的准确性。 胆囊癌的恶性程度较高，早发现、早诊断、早治疗才能获得良好的疗效。慢性胆囊炎合并胆囊结石，或胆囊息肉合并胆囊结石，以及胆囊息肉直径大于1cm、胆囊腺肌症、胆囊壁钙化、瓷化胆囊，以上均为胆囊癌的高危因素。有高危因素的患者需定期复查随访，尽早发现胆囊癌，及早处理，以获得良好的疗效。

肝占位病变不一定是肝癌，肝癌只是肝占位的一种，只占较少的比例。肝占位性病变是指在超声、CT或磁共振等影像学检查时，肝组织内出现异常回声、密度或信号，可以是实质性占位，也可以是囊性占位。肝占位包括一系列良性病变，如肝囊肿、肝血管瘤、肝包虫病、肝腺瘤、局灶性结节性增生、脂肪肝、炎性假瘤。在影像学检查上性质不确定，均可简单描述为肝占位性病变。 部分肝占位性病变需要限期治疗，如恶性病变肝癌。部分可以选择择期手术，如有手术指征的肝血管瘤、肝腺瘤等良性病变。部分不需要手术治疗，只需要定期随访观察，如没有压迫症状的肝囊肿、血管瘤等。因此一旦发现肝占位病变，需要积极进行相关检查，明确病变性质，采取相应的治疗措施。

肝癌引起肩膀疼痛通常属于中晚期，但具体取决于疼痛是由原发肿瘤引起还是由转移肿瘤引起。肝脏位于上腹部，紧邻横膈，尤其是右肝多数与横膈相关。原发肿瘤引起的疼痛与肿瘤所在的部位密切相关，肿瘤位于邻近膈肌的顶部，尤其是右侧容易出现肩膀疼痛，肿瘤多大于5cm，肿瘤的包膜累及横膈，所以疼痛可以牵涉到右侧肩背部。当肿瘤位于左侧时，也可能累及左侧膈肌，出现左侧肩背部疼痛。 从临床的病理分期来看，肝癌引起肩膀疼痛一般属于Ⅱ期或者Ⅲ期，治疗以手术切除为主，同时结合全身治疗。如果不能通过手术切除，可以选择介入治疗、灌注化疗、放疗等。如果疼痛是由转移性肿瘤引起，多见于骨转移，此时肿瘤属于晚期，以全身治疗为主，如果疼痛剧烈，也可通过放疗缓解症状。

肝癌器官衰竭的临床症状主要包括肝性脑病、肝肾综合征和凝血功能障碍三方面，具体如下： 1、肝性脑病：又称为肝昏迷，主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。诱发肝性脑病的因素较多，包括上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、使用安眠镇静药物及麻醉药、便秘引起肠道毒性物质吸收过多。患者常伴有血氨浓度明显升高，要积极去除诱发因素，同时降低血氨、纠正电解质紊乱； 2、肝肾综合征：主要特点是少尿、无尿、氮质血症、低钠血症和高钾血症，是由于有效循环血量不足所致。此时的肾衰是功能性，应积极治疗原发病，改善肝脏功能，对改善肾功能有较好的作用； 3、凝血功能障碍：肝脏是合成凝血因子的重要器官，肝功能衰竭后无法合成凝血因子或者合成凝血因子减少，患者可能出现全身瘀斑、不易止血的症状。如果出现致命性的脏器出血，如脑出血，可能会危及到生命。治疗上主要是补充凝血因子，改善凝血功能。

肝癌合并门静脉癌栓是指肝细胞肝癌侵犯门静脉系统，在门静脉生长，形成门脉癌栓。门静脉癌栓是肝癌发生发展过程中的表现之一，需结合肝癌的诊断。如果肝癌诊断明确且有门静脉癌栓的影像学征象，包括各期门静脉出现实质性占位性病变，在CT扫描下动脉期出现部分强化，门静脉期有充盈缺损，肝癌合并门静脉癌栓的诊断即可成立。 临床上门脉合并癌栓必须要和门静脉血栓进行鉴别，有时鉴别比较困难，具体如下： 1、门静脉血栓：主要继发于严重肝硬化，尤其近期有脾脏切除或者涉及门脉系统的手术史，在增强CT下，动脉期一般没有强化，部分患者通过抗凝治疗血栓可消退或者好转； 2、门静脉癌栓：根据程氏分型可分为四型，Ⅰ型是癌栓累及肝叶或肝段门静脉的分支，Ⅱ型是指癌栓侵犯门静脉左支或右支，Ⅲ型是癌栓侵犯门静脉主干，Ⅳ型癌栓是指癌栓累及肠系膜上静脉。肝癌合并门静脉癌栓是肝癌预后不良的主要因素之一，需要根据原发肿瘤的可切除性、癌栓分型、肝功能分级以及患者体力状态进行综合治疗，包括手术、介入、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等。

胰腺癌检查主要包括实验室检查和影像学检查，具体如下： 1、实验室检查：包括各种肿瘤标志物检查，常见的是CEA、CA19-9、CA12-5等。CA19-9是辅助诊断胰腺癌最重要的指标，还可以用于胰腺癌治疗疗效的判断、复发监测； 2、影像学检查：包括B超、CT、磁共振和内镜超声，部分患者还需要进行PET-CT检查。胰腺是位于腹膜后的器官，前面有肠管、胃的影响，超声可能显示不清楚。CT是胰腺癌首选的影像学检查方法，可以看到肿瘤的位置、大小、有无淋巴结转移、血管侵犯，并且判断胰腺癌的可切除性。磁共振目前使用也比较广泛，与CT检查各有优势，主要用于CT检查不能确定的肝脏病灶。如果高度怀疑胰腺肿瘤，但是CT没有发现肿瘤，或部分患者对CT造影剂过敏，可以选择磁共振检查。内镜下超声检查主要用于辅助胰腺癌分期，鉴别良恶性病变引起的胆道狭窄，评价壶腹部周围病变。对于需要进行辅助治疗的患者，如肿瘤无法切除干净，需要进行辅助的化疗或者放疗，超声下的穿刺活检病理是目前首选的取得肿瘤组织学的方法。PET-CT在胰腺癌中的使用也比较多，因为胰腺癌的生物学行为比较差，手术治疗效果相对也比较差，容易发生远处转移，PET-CT检查主要用于有高危转移风险的患者，以确定胰腺外的转移病灶，但不能代替常规增强CT。

胰腺癌腹水需要根据其产生原因采取相应措施进行控制，胰腺癌腹水的原因包括营养不良性腹水和癌性腹水，具体如下： 1、营养不良性腹水：胰腺是具有内外分泌功能的器官，可以分泌胰酶、淀粉酶、蛋白酶，促进营养物质的消化吸收。胰腺癌患者消化酶的分泌受到影响，会影响食欲，影响营养物质的消化吸收，从而出现腹水。主要是通过提升白蛋白水平、加强营养支持、补充胰酶、促进营养吸收、改善食欲，也可以辅助利尿措施减轻腹水； 2、癌性腹水：肿瘤腹腔种植引起腹水，是肿瘤晚期的一种表现，治疗较棘手。穿刺引流、利尿及纠正低蛋白血症只能暂时缓解症状，只有通过系统的化疗，包括腹腔化疗，控制肿瘤后腹水才能得到持久的控制。对于腹水比较严重的患者，引起严重腹胀、少尿、呼吸困难，也可以通过穿刺引流减轻腹水，但初次放腹水时不能过快，量不能过多，否则可能会导致循环血量下降，导致低蛋白血症、电解质紊乱。

胰腺癌腹水可以抽，但并不是胰腺癌出现腹水一定需要抽腹水。对于少量或中等量腹水，如果患者没有明显症状，不需要抽取。如果腹水影响到患者的呼吸，或者患者出现严重腹胀，甚至影响到肾脏的血流灌注，引起少尿、肾功能损伤，此时可以穿刺引流腹水，快速缓解症状。但是穿刺引流腹水属于治标不治本的方法，停止引流后腹水较快会恢复，而且长期引流腹水可以出现一系列并发症，包括低蛋白血症、电解质紊乱，因此只有在万不得已的情况下才考虑抽取腹水。 此外，抽腹水一次也不能过快、过多，以免引起容量不足，导致患者出现低血压或者休克症状。在抽完腹水后可使用腹带临时加压包扎，以减少容量不足的症状。此外，在治疗肿瘤的情况下可以考虑抽放腹水，如要进行腹腔化疗，进行腹腔内的化疗药物置入、热灌注化疗，此时可以抽放腹水。

胰腺炎反复发作可能会转变为慢性胰腺炎，从而转变成胰腺癌，但是风险相对较小。目前有研究证实，慢性胰腺炎是胰腺癌的危险因素之一，有胰腺炎病史的患者胰腺癌的发病风险可增加7.2倍左右。极少数胰腺炎可能有家族性或遗传性，大约有1%-2%的慢性胰腺炎患者和基因突变有关，携带有胚胎基因突变的胰腺炎患者，胰腺癌风险较普通慢性胰腺炎患者增加26-87倍。此外，胰腺癌可能压迫或阻塞胰管，导致胰腺炎反复发作。虽然慢性胰腺炎增加胰腺癌的风险，但只有极少数患者可能出现恶变，所以慢性胰腺炎患者不必过于担心。 如果胰腺炎反复发作，应尽早进行相关的检查，包括CT、MRI或者MRCP，明确胰腺炎的原因，给予相应的治疗。胆管结石引起的胰腺炎反复发作，要及时进行胆管结石的手术治疗。对于有胰腺炎家族史的患者，必要时要进行相关的基因检测，明确是否为遗传性基因突变引起。