董彦明

甲状腺瘤的检查，包括体格检查、彩超、颈部CT等，具体如下：1、体格检查：如果患者甲状腺瘤＞1cm，靠腺体外或颈侧部生长，医生面对面或在患者后面触诊甲状腺，可触到＞1cm的甲状腺瘤；2、彩超：比如甲状腺彩超，对甲状腺结节检出率较高，可达到80%-90%以上。彩超可观察到0.2cm的甲状腺结节，也可评估结节密度、边界、体积，进一步评估良恶性；3、颈部CT：可评估病灶与周围血管之间的关系；4、其他检查：比如磁共振检查、增强CT等影像学检查。最终明确诊断需靠病理活检，患者可以通过术前穿刺，或术后病理做活检诊断。

多发性甲状腺瘤属于临床常见的疾病，若评估为三类可以进行观察而无需进行手术或其他治疗。甲状腺手术的风险较高，在普外科手术中属于四级手术，手术级别较高时说明风险程度以及要求较高。甲状腺手术可能会影响神经以及甲状旁腺功能，神经损伤会导致声带麻痹以及声音的改变，可能导致患者出现终生的声音嘶哑或失声。甲状旁腺功能受影响可能会导致缺钙，造成低钙血症以及四肢麻木，严重时会出现抽筋的症状。所以对于甲状腺疾病，不能随意进行手术，因为手术存在风险，并且可能造成颈部瘢痕而影响美观。对于甲状腺多发结节的治疗，若患者不存在临床症状则可进行观察，无需进行任何处理。

甲状腺癌通常不会引起左肩痛，但若出现较晚期的侧颈部淋巴结转移，即颈部Ⅳ区的淋巴结转移可能会出现肩痛的症状，此时可能需要通过手术解除淋巴结对神经的压迫。对于此类患者需进行甲状腺的全切以及侧边淋巴结清扫，并排除是否由于甲状腺癌引起颈肩痛。另外，可以与骨科医生进一步会诊，完善颈肩部的平片、核磁等骨科的相关检查，从而评估疼痛是否由于颈部或肩部的原发性病变所导致。若出现肩部的疼痛，通常考虑为颈椎病。此时应进行检查以排除是否存在颈椎病或肩部劳损、外伤等，若排除上述因素且确定存在患侧的Ⅳ区淋巴结转移，则应首先考虑进行手术治疗。

对于甲状腺癌晚期的治疗，可将甲状腺全切同时进行颈部淋巴结的清扫。碘-131的内照射治疗较为重要，因为多数甲状腺全切的患者进行碘-131内照射治疗效果较好，所以对于晚期甲状腺癌的治疗效果也较好。患者在进行碘-131内照射治疗后，可以口服左甲状腺素钠片，即优甲乐或雷替斯进行TSH的抑制治疗，即可达到治愈并且长期不复发的目的。当存在远处转移的情况下属于甲状腺癌晚期，而甲状腺癌远处转移常见于骨转移以及肺转移，若存在侧叶淋巴结转移则属于局部晚期。因此，如果已经确诊甲状腺癌发生骨转移或肺转移，应对患者进行治疗。

甲状腺癌能否治愈取决于甲状腺癌的类型，甲状腺癌包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌以及未分化癌，前两者是常规的分化型甲状腺癌，可以保证治愈，而后两者则不可治愈，常规见到的分化型甲状腺癌占比可以达到甲状腺癌的85%以上。分化型甲状腺癌的转移、复发率较低且风险较小，所以术后进行碘-131、TSH抑制治疗以及口服左甲状腺素钠片治疗均可治愈。但并非患者均需进行碘-131内照射治疗，仅当患者存在淋巴结的骨转移、肺转移或远处转移等高危因素时需进行碘-131的内照射治疗。若属于低危患者，仅需口服左甲状腺素钠片进行TSH抑制治疗降低风险即可，因为甲状腺癌是惰性的恶性肿瘤。

甲状腺瘤4A是低度恶性，患者需进一步进行穿刺活检，或评估淋巴结风险。因为甲状腺瘤存在5%-25%或者＜5%的恶性风险，如果患者过于焦虑，可进行穿刺活检，但是并非完全能确诊，诊断率为90%。如果患者穿刺结果是良性，可以暂时观察病灶大小、周围淋巴结形态，是否出现转移等。如果患者穿刺是恶性，可能需要手术。甲状腺瘤4A患者，恶性风险较低，通常80%以上或者60%-70%是良性。

甲状腺瘤恶性切除，此说法错误。甲状腺瘤是良性肿瘤，患者可以进行甲状腺局部切除、部分切除、腺叶切除，不可称为恶性切除。甲状腺瘤患者进行手术后，即可治愈，但是仍然有复发的风险，可能并非原来的部位复发，是其它地方残余的腺瘤重新生长。如果患者在影像学评估发现是单发或多发结节，需进行包块和腺叶切除，或者腺叶部分切除、腺叶次全切除，才可达到治愈效果。

甲状腺癌的预后取决于甲状腺癌的类型，甲状腺癌的四种类型包括乳头状癌、滤泡状癌、甲状腺髓样癌以及未分化癌。前两者属于分化型甲状腺癌，预后较好，可以达到治愈的结局。但如果发现较晚或属于后两类，则预后不佳。常规提到的甲状腺癌为分化型甲状腺癌，它的转移与复发均较慢，患者进行手术治疗、碘-131治疗以及口服左甲状腺素钠片的TSH抑制治疗效果均较好。所以当罹患甲状腺癌时无需紧张，但若患有髓样癌或未分化癌则预后不佳。

常见的甲状腺癌并不存在症状，一旦出现症状或反应则属于较晚期的表现。甲状腺癌的患者可能表现为声音嘶哑、吞咽不适或咯血，声音嘶哑是由于甲状腺癌结节侵犯喉返神经，从而导致声带运动受限、麻痹甚至咯血。若甲状腺癌结节进一步生长会突破气管软骨环而生长到气管中，从而导致咯血。甲状腺是生长在气管上的蝴蝶样结节，可分为左侧叶、右侧叶以及峡部，而部分人群存在锥状叶。若甲状腺结节从侧面向后生长而挤压食管，患者可能会出现吞咽困难的症状。若病灶较大还可能会出现窒息，在睡觉时出现呼吸困难以及打鼾等症状。但常规的甲状腺癌并无症状表现，仅在患者体检或进行颈部彩超时无意中发现。

乳腺纤维腺瘤危害，是存在＜2%的恶性风险，即可能转化为乳腺癌，因此患者需要重视并且正规治疗。如果患者腺瘤＜3cm，可以考虑微创手术，即真空辅助微创旋切，比如安珂旋切刀效果较好，而且5mm刀口可以切除3cm病灶，再进行加压包扎达到美容效果。如果患者腺瘤＞3cm，应选择开刀切除，并且在术后进行病理检查，明确是否与临床诊断一致，是否是病理学纤维瘤。如果患者诊断明确，后期需密切随访，以免发生复发，如果复发仍需进行手术。