董克芳

当然该症状主要表现的“不稳”两个字，就是不稳定。就病人来说，病人往往主诉踝关节反复的扭伤。在医学上称为踝关节不稳定。这种踝关节不稳定的原因往往是反复受伤之后，导致踝关节侧副韧带的损伤。 临床当中最常见的比如外侧副韧带的损伤，内副韧带损伤，反复的扭伤，导致韧带反复受损，最后韧带本身的力量减弱，两侧韧带的力量不平衡，更容易导致受伤，这样病人就出现反复损伤。 比如穿高跟鞋，下楼梯，做这样的动作，打篮球的时候从高处跳下来，踩到别人的脚，这时也是出现扭伤情况，反复出现韧带损伤，这就是踝关节不稳定。

半月板损伤与半月板在膝关节存在重要功能作用有关，半月板为膝关节内重要纤维结缔组织结构，膝关节运动过程中可缓解股骨面，与胫骨软骨面摩擦、撞击，从而保护软骨，避免软骨受到损伤。随年龄增加，半月板脆性增加，容易发生损伤，与以下因素有关： 1、青少年损伤可能与剧烈运动有关，由于单腿负重运动，膝关节呈半屈曲状态，如果发生膝关节扭转，容易导致半月板受到挤压发生撕裂； 2、中老年患者由于膝关节已经发生退变，长期慢性劳损导致半月板发生退变，质地变脆，在行走、登山、上下楼梯等反复膝关节屈曲活动当中，容易发生膝关节损伤； 3、先天性发育畸形，例如盘状半月板，盘状半月板在膝关节屈伸，以及在旋转活动中容易发生磨损、撕裂。

临床股骨头坏死为股骨头缺血引起，表现为局部疼痛，严重会出现髋部周围疼痛，髋关节功能障碍可以放射到膝部，出现塌陷时会出现肢体短缩，行走出现跛行，称为股骨头坏死。3期股骨头坏死指塌陷、短缩，股骨头一旦发现坏死，理论上恢复正常形态结构较为困难。后期治疗办法均为改善患者疼痛症状，尽量延长股骨头使用寿命，延缓股骨头坏死进程。 如果及早发现，核磁显示早期股骨头水肿、积液，但外观正常，此时通过正确治疗特别是中药干预，部分患者可以治愈，关键在于早发现。一般早期股骨头坏死可以拄拐下地行走，但尽量减少局部负重，可配合高压氧，钻孔减压手术等。对于已经存在塌陷达到3期以上的股骨头坏死患者，恢复管髋关节正常功能需行全髋关节置换手术。

股骨头坏死分期目前临床中应用三种分期方法，包括Ficat分期、Steinberg分期和ARCO分期，临床最常用国际骨神经坏死研究会ARCO分期，包括以下几种： 1、Ⅰ期坏死：指核磁共振显示异常，但患者可能无严重临床表现，CT或X线片无异常表现。早期可以考虑药物治疗、理疗，如冲击波或改变生活习惯，减少患肢负重，基本可以恢复； 2、Ⅱ期坏死：患者主诉疼痛，患肢酸困无力，劳累加重，休息好转；磁共振可以显示出局部异常，CT和X线片可以看到小囊性变，密度改变或硬化带，但X光片显示股骨头外观正常，Ⅰ-Ⅲ期容易误诊；因为经过休息、药物治疗，可较快可以改善患者症状，给其痊愈错觉，容易错过治愈黄金时间； 3、Ⅲ期坏死：患者疼痛出现，持续时间较长，经过休息以及药物治疗效果不明显，关节功能开始受限；如果X线片可以看到股骨头外观改变，局部塌陷、囊变、变形，此时为股骨头坏死治疗最关键阶段，轻度塌陷通过手术可以保髋，尤其对于年轻患者应尽量保髋治疗；股骨头严重塌陷，面积较大塌陷达到Ⅲ期后建议行关节置换手术治疗； 4、Ⅳ期坏死：指股骨头完全塌陷，已经变形，关节间隙狭窄，患者不能正常穿鞋，甚至行走出现跛行；此阶段髋关节功能已经严重受限，肢体存在短缩，行走跛行、疼痛，建议进行关节置换治疗。

如果出现双侧股骨头坏死，需要确诊，要到医院拍双侧髋关节CT或X光片，必要时进行核磁共振检查，目的为明确股骨头坏死程度。如果患者年龄较轻，股骨头坏死程度处于早期，即1期或2期，需要尽量考虑采用保髋手术治疗，包括股骨头减压术、股骨头截骨术。保留髋关节可以有效缓解疼痛，重建髋关节功能，尽量恢复股骨头血供，延缓坏死进程。 如果患者年龄较高，股骨头坏死处于3期或4期，需要考虑行人工关节置换手术治疗，术后可以双侧同时进行，可以有效恢复改善髋关节功能。股骨头坏死患者应注意生活方式的改变，禁止剧烈运动，尽量避免负重行走，禁止烟酒，避免潮湿环境等。双侧股骨头坏死可能与患者长期服用激素、长期饮酒、过度肥胖等因素有关，对于存在此类病史患者需高度警惕，一旦出现不明原因髋部疼痛应尽早就医，做到早发现、早治疗。

股骨头坏死疼痛部位位于髋关节周围，髋关节位于大腿根部，腹股沟位置，甚至可以表现为臀部酸胀感，休息后可以缓解，属于早期情况。随病情进展，疼痛持续时间和程度逐步加重，晚期会出现顽固性疼痛，休息不能缓解，表现为髋关节、膝关节周围疼痛。大部分患者因为膝关节疼痛为主诉就诊，但检查以后发现真正病灶位于髋关节，即股骨头坏死。因为股骨头受到闭孔神经前支支配，膝关节为后肢，疼痛可以放射到膝关节，部分患者主诉膝关节疼痛，检查后发现股骨头坏死。股骨头不表现为髋关节疼痛，表现为整个下肢疼痛，此时医生需要进行鉴别诊断，有时会错误认为由腰椎引起坐骨神经痛。 股骨头坏死不是髋关节疼痛，而是膝关节疼痛，因神经支配问题，患者主诉膝关节周围或腰部疼痛时，应该仔细询问相关病史，仔细进行体格检查才能排除其它疾病。正常情况下，股骨头坏死应该位于臀部或大腿根部，但部分情况可以放射到膝关节、下肢，甚至腰部。

股骨颈骨折分型方法较多，主要根据骨折解剖部位、骨折线走向与骨折移位程度分型，三种分型方法内容如下： 1、根据骨折解剖部位，股骨颈骨折可以分为头下型、经颈型和基底部型三种；根据骨折线位于关节囊内或关节囊外还可以分为囊内骨折和囊外骨折； 2、根据骨折线方向分型分为外展型和内收型，外展型为稳定性，内收型为非稳定性； 3、根据骨折移位程度属于临床中应用较多的一种分型方法，常用Garden分型，Ⅰ型指不完全骨折，指股骨颈下方骨小梁部分完整；Ⅱ型为完全性骨折，但无移位；Ⅲ型为完全骨折，存在部分移位；Ⅳ型为完全骨折且完全移位，移位较多；该分型中Ⅰ-Ⅳ型股骨颈骨折严重程度逐渐递增，骨折不愈合率与股骨头缺血坏死率随之增加。

股骨颈陈旧性骨折指股骨颈骨折超过2-3周以上，治疗方面分为人工关节置换和保留股骨头两类。如果股骨头完整，股骨颈缺损较小，颈干角基本正常，可以进行植骨治疗。 股骨头外形正常，股骨颈存在一定短缩，合并髋内翻、畸形愈合者可以考虑截骨手术治疗。股骨头血供丧失，已经明显不愈合，股骨头变形的患者需要进行人工关节置换手术治疗才可恢复。

肩袖是肩关节运动的重要结构。从解剖上讲肩袖包括四个肌腱，即冈上肌，冈下肌、肩胛下肌和小圆肌。这四个肌腱分别负责不同的肩关节的运动的范围和角度。比如外展、外旋，肩关节抬起，手旋转，这样的动作往往是冈上肌负责。在肩袖损伤当中，冈上肌最容易损伤。肩胛下肌，比如做内旋内收的时候是由它负责，肩胛下肌损伤临床当中也比较常见。肩袖损伤后，首先基础是肩袖本身的退变，所以中老年人比较常见，因为肩袖的质量下降了。在日常生活当中不一定有严重的外伤史，都可以产生肩袖的慢性撕裂。像这种情况下，大部分通过非手术治疗可以缓解，甚至有治愈性。但是对一些少数情况下，比如外伤，年轻人车祸或者其它外伤引起的急性的肩袖撕裂，通过核磁共振可以确诊，往往通过手术能够解决病人的病痛。

首先肩关节撕裂后，需观察疼痛的性质。如果早期撕裂之后，要进行冰敷，冰敷可以镇痛、可以消肿，可以减少出血量，减少病人的疼痛的症状。另外一些情况下，比如慢性的肩关节的疼痛，这些病人很不舒服，生活质量下降。有些病人会主诉晚上肩关节酸、痛、胀，翻身的时候感觉到会痛醒，有的时候甚至痛得睡不着觉。在这种情况下，要进行核磁共振，看关节内是否合并有肩峰下的滑囊炎，有没有关节内的积水。这种情况下，要进行关节的穿刺，将积水抽出，有些可以通过关节镜手术切除滑囊，这样很快可以止痛。出现酸痛不适，也可以通过药物去治疗。早期时如果病人没有药物的禁忌症，常用的一些非甾体的抗炎镇痛药，可以有效地缓解夜间疼痛。但药物止痛不是治疗疾病的根本方法，肩关节疼痛还是要明确诊断，找到病因，对因治疗才能够真正的治愈。