董克芳

半月板属于致密结缔组织结构，血运较差，尤其在内侧游离部分，一旦发生撕裂，自身愈合能力较差。如果撕裂炎在关节囊处，此部分半月板血供相对较好，存在愈合可能，但需要医生专科治疗。 半月板Ⅰ度损伤撕裂较小，移位较少，通过相应制动休息和对症处理，包括关节腔内药物使用和口服药物，局部物理治疗，半月板可以修复和治愈。如果半月板存在中度损伤，需要在关节镜下对于半月板损伤进行手术性修复，部分患者可以治愈，不残留后遗症。部分患者出现半月板修复以后，愈合不佳，导致半月板过早增生、蜕变，容易出现相应症状。半月板损伤较严重，完全治愈较为困难，需要在关节镜下进行半月板成形、缝合或切除。因此，半月板损伤、愈合程度取决于半月板损伤撕裂部位、大小以及采取治疗手段。

膝关节半月板后角损伤后临床医生会根据不同程度采取不同治疗方法，Ⅰ度或Ⅱ度损伤不需要进行手术治疗，通过减少活动进行热敷，部分物理治疗、药物治疗，可以有效改善患者出现的症状。严重Ⅲ度后角损伤可能需要进行手术治疗，目前治疗常规采用手段是使用关节镜下微创手术治疗，即在膝关节开两个小切口将专用器械或工具在关节内进行操作修复半月板。大部分半月板后角损伤均可以得到良好修复，让患者保留正常半月板从而使患者具有较正常的膝关节的关节功能。半月板手术以后，患者需要保护半月板。 缝合后建议患者术后早期避免进行膝关节过度屈膝或伸展运动，可以避免使膝关节产生压力，对半月板产生挤压。经过严格康复锻炼以后，大部分患者可以获得满意功能。且半月板损伤缝合手术以后，患者早期需要避免过度负重，避免过度活动，让半月板得到充分时间愈合。

半月板损伤康复训练内容较多，概括为两大块内容，包括肌肉力量训练以及膝关节活动度训练。轻度半月板损伤无需手术治疗，此类患者应该进行适当休息，同时加强股四头肌收缩训练，可以让大腿肌肉绷紧、放松。发病急性期膝关节应予以适度制动，症状缓解后逐步从事轻度功能锻炼。 严重半月板损伤达到Ⅲ级或Ⅲ级后，此类患者会出现疼痛、卡压、打软腿等症状，需要进行关节镜手术治疗。手术治疗后，除加强股四头肌、腘绳肌以及小腿肌肉锻炼以外，有时还需要佩戴下肢支具进行膝关节主动或被动活动锻炼。逐渐增加膝关节活动量和活动度，一直训练到膝关节疼痛完全消失，进行下地正常功能锻炼。

股骨头坏死病因不同发展速度不一样。股骨头坏死原因存在多种，包括服用激素、长期饮酒，基础性疾病如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、髋关节本身发育不良等疾病，除此之外，股骨颈骨折也可以导致股骨头坏死。每种疾病导致股骨头坏死发展速度不同，因为股骨颈骨折，患者术后6-12个月内可能会出现股骨头坏死；如果股骨颈骨折在2年以内没有发生坏死，相对较为安全。 服用激素可以引起股骨头坏死，但服用激素并不是每人均会出现股骨头坏死，一旦出现股骨头坏死，疾病还要继续服用激素，则坏死进程较快，在3-6个月内会出现塌陷。其它疾病例如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等引起股骨头坏死，如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等，病程发展因人而异，但总体较为缓慢，可能经历几年，甚至10-20年以上自然病程，最后才会发展到股骨头坏死程度。

有长期服用激素史，曾经有过髋部骨折病史，出现以下症状时应该高度警惕股骨头坏死： 1、明显疼痛：疼痛早期多为间歇性或持续性、行走后或劳累后加重，休息后减轻。疼痛可以为针刺样疼痛、钝痛、酸痛，且腹股沟区、大腿内侧、膝关节、髋关节后侧即臀后侧存在放射痛； 2、关节僵硬和活动受限：髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站，有时行走类似鸭子样，需要注意； 3、跛行：可以进行性加重，主要由肢体短缩引起，髋关节疼痛和股骨头塌陷或晚期出现髋关节半脱位等会导致肢体短缩出现跛行，儿童患者更为明显； 4、影像学检查：可以采用X光、CT、核磁共振等检查，X光检查股骨头坏死分为四期，即Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。

临床股骨头坏死为股骨头缺血引起，表现为局部疼痛，严重会出现髋部周围疼痛，髋关节功能障碍可以放射到膝部，出现塌陷时会出现肢体短缩，行走出现跛行，称为股骨头坏死。3期股骨头坏死指塌陷、短缩，股骨头一旦发现坏死，理论上恢复正常形态结构较为困难。后期治疗办法均为改善患者疼痛症状，尽量延长股骨头使用寿命，延缓股骨头坏死进程。 如果及早发现，核磁显示早期股骨头水肿、积液，但外观正常，此时通过正确治疗特别是中药干预，部分患者可以治愈，关键在于早发现。一般早期股骨头坏死可以拄拐下地行走，但尽量减少局部负重，可配合高压氧，钻孔减压手术等。对于已经存在塌陷达到3期以上的股骨头坏死患者，恢复管髋关节正常功能需行全髋关节置换手术。

股骨头坏死分期目前临床中应用三种分期方法，包括Ficat分期、Steinberg分期和ARCO分期，临床最常用国际骨神经坏死研究会ARCO分期，包括以下几种： 1、Ⅰ期坏死：指核磁共振显示异常，但患者可能无严重临床表现，CT或X线片无异常表现。早期可以考虑药物治疗、理疗，如冲击波或改变生活习惯，减少患肢负重，基本可以恢复； 2、Ⅱ期坏死：患者主诉疼痛，患肢酸困无力，劳累加重，休息好转；磁共振可以显示出局部异常，CT和X线片可以看到小囊性变，密度改变或硬化带，但X光片显示股骨头外观正常，Ⅰ-Ⅲ期容易误诊；因为经过休息、药物治疗，可较快可以改善患者症状，给其痊愈错觉，容易错过治愈黄金时间； 3、Ⅲ期坏死：患者疼痛出现，持续时间较长，经过休息以及药物治疗效果不明显，关节功能开始受限；如果X线片可以看到股骨头外观改变，局部塌陷、囊变、变形，此时为股骨头坏死治疗最关键阶段，轻度塌陷通过手术可以保髋，尤其对于年轻患者应尽量保髋治疗；股骨头严重塌陷，面积较大塌陷达到Ⅲ期后建议行关节置换手术治疗； 4、Ⅳ期坏死：指股骨头完全塌陷，已经变形，关节间隙狭窄，患者不能正常穿鞋，甚至行走出现跛行；此阶段髋关节功能已经严重受限，肢体存在短缩，行走跛行、疼痛，建议进行关节置换治疗。

如果出现双侧股骨头坏死，需要确诊，要到医院拍双侧髋关节CT或X光片，必要时进行核磁共振检查，目的为明确股骨头坏死程度。如果患者年龄较轻，股骨头坏死程度处于早期，即1期或2期，需要尽量考虑采用保髋手术治疗，包括股骨头减压术、股骨头截骨术。保留髋关节可以有效缓解疼痛，重建髋关节功能，尽量恢复股骨头血供，延缓坏死进程。 如果患者年龄较高，股骨头坏死处于3期或4期，需要考虑行人工关节置换手术治疗，术后可以双侧同时进行，可以有效恢复改善髋关节功能。股骨头坏死患者应注意生活方式的改变，禁止剧烈运动，尽量避免负重行走，禁止烟酒，避免潮湿环境等。双侧股骨头坏死可能与患者长期服用激素、长期饮酒、过度肥胖等因素有关，对于存在此类病史患者需高度警惕，一旦出现不明原因髋部疼痛应尽早就医，做到早发现、早治疗。

股骨头坏死由股骨头缺血造成，自我治疗科学性不高，建议患者到专科医院进行治疗，才能达到最佳治疗效果。但对于部分患者矫正不良生活习惯，例如长期饮酒、体重较重的股骨头坏死患者自我保健较为重要，相关措施如下： 1、避免负重，早期扶拐，避免髋关节过度负重； 2、减轻体重，体重增加会增加髋关节负荷； 3、饮食习惯以清淡饮食为主； 4、改变不良习惯，例如抽烟、喝酒，可以直接影响疗效； 5、停用影响成骨药物，需要配合使用成骨药物，例如钙片、α骨化三醇、中药等。

股骨颈骨折分型方法较多，主要根据骨折解剖部位、骨折线走向与骨折移位程度分型，三种分型方法内容如下： 1、根据骨折解剖部位，股骨颈骨折可以分为头下型、经颈型和基底部型三种；根据骨折线位于关节囊内或关节囊外还可以分为囊内骨折和囊外骨折； 2、根据骨折线方向分型分为外展型和内收型，外展型为稳定性，内收型为非稳定性； 3、根据骨折移位程度属于临床中应用较多的一种分型方法，常用Garden分型，Ⅰ型指不完全骨折，指股骨颈下方骨小梁部分完整；Ⅱ型为完全性骨折，但无移位；Ⅲ型为完全骨折，存在部分移位；Ⅳ型为完全骨折且完全移位，移位较多；该分型中Ⅰ-Ⅳ型股骨颈骨折严重程度逐渐递增，骨折不愈合率与股骨头缺血坏死率随之增加。