董俊平

慢性根尖周围炎指发生在根尖部的炎症，发病部位在牙体冠部，由细菌和毒素感染牙髓和根管内软组织，进而细菌毒素扩散到根尖区和根尖牙槽骨，发生慢性根尖周围炎。治疗较方便，需去除冠部炎症和根管炎症，达到根尖部骨组织愈合。治疗主要方法为去除感染，杜绝再感染。如化学、机械、镍钛锉、超声荡洗，化学预备为次氯酸钠 。在显微镜下将冠部感染，根管内感染彻底去除，防止杜绝再感染。管内可以用生物相容性好的封闭剂，如MTA，预防根尖部感染。

牙周治疗主要是手工进行牙周基础治疗，如龈上洁治、龈下刮治。刮治方包括超声洁治机和手工洁治器。牙周刮治方法一般是龈下超声和手工刮治，有专用器械，如Gracey刮治器和纤维超声器械。手工洁治器时，每个区域有不同的器械，患者和医生要相互配合，进行区域性器械选择，将器械从袋底送到牙石根部，使用腕部力量将牙石刮除，而非层层去掉。 人工操作需要通过严格规范训练才能完成刮治术，相当于小手术，要防止牙周损伤，避免将牙石推到深部，形成牙周脓肿。

小儿根尖脓肿已经发生瘘管时，通常说明牙髓感染通过根尖孔已穿出根尖区，形成根尖周围组织牙槽骨炎症，细菌毒素增加形成脓肿，且再从牙槽骨穿出来形成瘘管。此时多属于慢性感染过程，仅依靠服用药物除无法去除根尖瘘管，牙髓感染需将龋损去除干净。 将牙髓带根管内感染，即细菌、毒素全部清理干净，使用机械或者机械加化学方法预防根管再次感染，用生物相容性较好的封闭剂填充，防止再发生瘘管。髓腔原发感染去除后，瘘管会自行封闭。如果仅将瘘管刮除，瘘管仍会复发，所以根尖脓肿的瘘管治疗需规范的根管治疗。

根尖周病最彻底的治疗方法是根管治疗，90%的根尖周病可通过根管治疗方法治愈。一般无后遗症，但是如果前期不予治疗，可能会展成为骨坏死、根尖脓肿、瘘管、间隙感染，甚至坏死骨块形成脓肿。 根尖周病后遗症90%可治愈，只有10%因为进行正规治疗，所以会有并发症，并发症治疗较复杂，所以要行正规根管治疗。并发症不一定用药物治疗，可进行根管治疗或者根尖切除等手术治疗。

根尖搔刮术是根尖切除术的步骤，如果口腔内有瘘管，无需做翻瓣，只需刮除根尖，刮除后存在一个软组织小创口。在这种情况下需防止感染，口腔内创口无法贴敷料，且口腔是特殊环境，可使用消炎漱口水，防止创口感染，或口服消炎药消炎止痛，防止创口裂开。饮食需进食半流食，避免进食辛辣、刺激食物，预防伤口感染，促进创口愈合。 如果根尖切除需进行翻瓣，刮除完后24-48小时内用冰敷，防止口内感染，可使用漱口水，还要嘱患者避免进食辛辣、刺激食物。

急性根尖周围炎由于冠部牙髓感染到根尖，引起根尖部感染。小儿急性根间周围炎过程较短，可能伴有发烧。如果牙齿半年内替换，且急性根尖周围炎发生时，牙齿已被根部吸收1/2以上，急性根尖周围炎可进行姑息治疗。 如果急性根尖周围炎，牙根还未开始吸收、替换，这时需做完善的根管治疗。如果做完善的根管治疗，急性期约一周。如果未做根管治疗，可能会迁延，可使用消炎药姑息治疗，一般需等到替换后才能愈合。

根尖瘘管需根据病因治疗，如果根尖瘘管多为牙源性，需做完善的根管治疗、冠部感染去除、根尖封闭。如果冠部已经做牙冠，或者纤维桩，无法从冠部打开，需从根尖搔刮。如果病变较大，单纯搔刮无法去除感染，需行根尖切除术，切开翻瓣进行彻底搔刮，再进行倒充填预备，根尖瘘管才能愈合。 根尖瘘管治疗为根管治疗，建议去除冠部，如果要是冠部无法去除，从根尖入路进行刮除、根尖切除或者根尖倒预备。根尖瘘管治疗均使用机械，所以口服消炎药仅为姑息治疗，无法完全去除病因，需到正规医院进行治疗。

小儿根尖囊肿无明显疼痛症状，仅在小儿根尖囊肿发生前会有牙齿疼痛等牙髓炎症状，如冷热刺激疼，有龋损变化。当发生根尖囊肿时，反而无明显症状。多数小儿因牙龈肿胀、牙龈有红肿，甚至流脓到医院就诊，这种情况多由龋损引起。 小儿根尖囊肿治疗需做炎症去除、根管治疗，一般不进行刮除。因为小儿根尖囊肿病变下面是恒牙胚，如果进行刮除易损伤恒牙胚，所以存在恒牙情况下不进行根尖刮除。

牙周脓肿为牙周炎伴发症状，牙周脓肿源于牙周炎，一般情况下牙体较完整，而且无牙髓炎症状，即无冷热疼、自发疼症状。牙周脓肿一般靠近龈缘，因为牙周靠近龈缘，而牙槽脓肿源于牙体，如有龋损、外伤、隐裂，牙髓感染，脓肿一般靠近根尖，牙槽骨存在破坏。所以在X线表现上，牙槽脓肿且根尖有骨破坏。而牙周脓肿使牙槽骨降低、附着丧失，牙周脓肿伴有牙齿松动。而牙槽脓肿松动度较小，牙槽脓肿累及根尖时会有疼痛，而牙周脓肿疼痛不明显。 所以治疗要做牙周基础治疗、洁治、刮治、根面平整，甚至牙周手术，而牙槽脓肿治疗，要做根管治疗、根尖切除等。

儿童根尖脓肿通常无法自愈，因为小儿根尖脓肿多由牙髓龋损造成，如果不进行根管治疗将髓腔内炎症、细菌、毒素彻底清除和封闭根尖，炎症一般无法自愈，需经过正规根管治疗。乳牙根管治疗和恒牙不同，因为乳牙会替掉，根管充填材料不能用常规牙胶尖，需使用可吸收、生物相容性好、不影响恒牙替换的充填材料。 小儿根尖脓肿治疗原则为，若儿童无法配合治疗，仅通过口服消炎药无法治愈。通过根管治疗后，可辅助使用药物，如阿莫西林，之后再进行其他辅助治疗。