董俊平

牙周膜息肉源于多根牙髓底，因为髓底穿通破坏发生牙周膜息肉。若髓底穿通则严重，无法将其留下，所以牙周膜息肉一般预后都较差。如果穿通较小，人为造成穿通而非感染造成，预后可能较好。 人为穿通一般无感染，可以MTA修补后再做完善根管治疗、冠部修复，这样牙齿可以保留。如果自行破坏，这种情况下髓底穿通较大，而后牙为多根牙，牙预后较差，需拔除。若未及时处理，可进一步发展为骨髓炎、牙根纵折、牙根折裂，甚至骨坏死。

严重的牙周炎除菌斑控制、洁治、刮治、根面平整外，在稳定期可进行上翻瓣手术和正畸。重度牙周炎晚期牙齿会松动、咬合无力、牙齿变位，可在炎症控制住稳定情况下做正畸治疗。若牙齿已经松动可拔除后，再进行修复治疗，即镶假牙。 重度牙周炎可以配合全身药物治疗，如果由牙齿未及时治疗形成重度牙周炎，需要做系统的牙周规范化洁治、刮治、根面平整、翻瓣手术、正畸等。如果存在全身疾病，如高血压、糖尿病、免疫系统的疾病时，需配合全身用药。

如果未完全形成的年轻恒牙会发生冠部感染，如龋损、牙髓炎、根尖炎、牙髓坏死，这种情况下需使用药物促进牙髓再生，让根尖继续发育，称为年轻恒牙根尖诱导。根尖诱导药物包括氢氧化钙或者MTA，诱导效果具体如下： 1、最佳效果为根尖继续发育，根尖孔变小，根尖孔封闭。如果根尖继续发育，根尖孔无闭合，根尖也可以继续发育； 2、根管变细，根尖孔继续发育； 3、根尖孔无变小，但根尖有钙化组织、屏障组织； 4、如果根尖孔无发育，且根管较宽大，但是根管内存在钙化组织，称为成功病例。 诱导不成功，即根尖孔无发育，病变仍在扩大。这种情况需要拔除，做根尖屏障，或者做牙髓血运再造等治疗。

慢性根尖周围炎指发生在根尖部的炎症，发病部位在牙体冠部，由细菌和毒素感染牙髓和根管内软组织，进而细菌毒素扩散到根尖区和根尖牙槽骨，发生慢性根尖周围炎。治疗较方便，需去除冠部炎症和根管炎症，达到根尖部骨组织愈合。治疗主要方法为去除感染，杜绝再感染。如化学、机械、镍钛锉、超声荡洗，化学预备为次氯酸钠 。在显微镜下将冠部感染，根管内感染彻底去除，防止杜绝再感染。管内可以用生物相容性好的封闭剂，如MTA，预防根尖部感染。

牙周治疗主要是手工进行牙周基础治疗，如龈上洁治、龈下刮治。刮治方包括超声洁治机和手工洁治器。牙周刮治方法一般是龈下超声和手工刮治，有专用器械，如Gracey刮治器和纤维超声器械。手工洁治器时，每个区域有不同的器械，患者和医生要相互配合，进行区域性器械选择，将器械从袋底送到牙石根部，使用腕部力量将牙石刮除，而非层层去掉。 人工操作需要通过严格规范训练才能完成刮治术，相当于小手术，要防止牙周损伤，避免将牙石推到深部，形成牙周脓肿。

根尖搔刮术是根尖切除术的步骤，如果口腔内有瘘管，无需做翻瓣，只需刮除根尖，刮除后存在一个软组织小创口。在这种情况下需防止感染，口腔内创口无法贴敷料，且口腔是特殊环境，可使用消炎漱口水，防止创口感染，或口服消炎药消炎止痛，防止创口裂开。饮食需进食半流食，避免进食辛辣、刺激食物，预防伤口感染，促进创口愈合。 如果根尖切除需进行翻瓣，刮除完后24-48小时内用冰敷，防止口内感染，可使用漱口水，还要嘱患者避免进食辛辣、刺激食物。

急性根尖周围炎由于冠部牙髓感染到根尖，引起根尖部感染。小儿急性根间周围炎过程较短，可能伴有发烧。如果牙齿半年内替换，且急性根尖周围炎发生时，牙齿已被根部吸收1/2以上，急性根尖周围炎可进行姑息治疗。 如果急性根尖周围炎，牙根还未开始吸收、替换，这时需做完善的根管治疗。如果做完善的根管治疗，急性期约一周。如果未做根管治疗，可能会迁延，可使用消炎药姑息治疗，一般需等到替换后才能愈合。

根尖瘘管需根据病因治疗，如果根尖瘘管多为牙源性，需做完善的根管治疗、冠部感染去除、根尖封闭。如果冠部已经做牙冠，或者纤维桩，无法从冠部打开，需从根尖搔刮。如果病变较大，单纯搔刮无法去除感染，需行根尖切除术，切开翻瓣进行彻底搔刮，再进行倒充填预备，根尖瘘管才能愈合。 根尖瘘管治疗为根管治疗，建议去除冠部，如果要是冠部无法去除，从根尖入路进行刮除、根尖切除或者根尖倒预备。根尖瘘管治疗均使用机械，所以口服消炎药仅为姑息治疗，无法完全去除病因，需到正规医院进行治疗。

小儿根尖囊肿无明显疼痛症状，仅在小儿根尖囊肿发生前会有牙齿疼痛等牙髓炎症状，如冷热刺激疼，有龋损变化。当发生根尖囊肿时，反而无明显症状。多数小儿因牙龈肿胀、牙龈有红肿，甚至流脓到医院就诊，这种情况多由龋损引起。 小儿根尖囊肿治疗需做炎症去除、根管治疗，一般不进行刮除。因为小儿根尖囊肿病变下面是恒牙胚，如果进行刮除易损伤恒牙胚，所以存在恒牙情况下不进行根尖刮除。

牙周脓肿为牙周炎伴发症状，牙周脓肿源于牙周炎，一般情况下牙体较完整，而且无牙髓炎症状，即无冷热疼、自发疼症状。牙周脓肿一般靠近龈缘，因为牙周靠近龈缘，而牙槽脓肿源于牙体，如有龋损、外伤、隐裂，牙髓感染，脓肿一般靠近根尖，牙槽骨存在破坏。所以在X线表现上，牙槽脓肿且根尖有骨破坏。而牙周脓肿使牙槽骨降低、附着丧失，牙周脓肿伴有牙齿松动。而牙槽脓肿松动度较小，牙槽脓肿累及根尖时会有疼痛，而牙周脓肿疼痛不明显。 所以治疗要做牙周基础治疗、洁治、刮治、根面平整，甚至牙周手术，而牙槽脓肿治疗，要做根管治疗、根尖切除等。