范承哲

椎动脉狭窄之后少部分患者可能会出现瘫痪。椎动脉狭窄分颅外段和颅内段狭窄，不管颅外段还是颅内段的椎动脉，一旦出现狭窄之后，需进行相应检查评估。如果是轻中度血管狭窄，进行相应药物治疗、药物干预之后，有相应危险因素时，可以进行危险因素干预、健康宣教。高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒患者，需进行相关危险因素的戒断、控制、干预。动脉狭窄逐渐加重到重度狭窄，并且出现相应缺血症状、神经功能缺损时，需考虑手术干预。因为当椎动脉重度狭窄达到相应症状时，部分病人可能会出现偏瘫、失语，影响吞咽、构音障碍等情况，部分患者加重之后，甚至还会出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏睡、昏迷等，建议及早发现、诊断和手术干预。

一过性血栓是脑血栓，又称为短暂性脑缺血发作。短暂性脑缺血发作实际上从发病机制而言，属于小栓子脱落，导致短暂的神经系统功能缺损。对于短暂性脑缺血发作患者而言，常见的症状是短时间内发生肢体偏瘫、失语，不同程度意识障碍，包含感觉障碍等，会在一个小时之内症状得到迅速恢复、改善。一般认为临床不超过24小时都属于短暂性脑缺血发作，在上述患病人群中，部分是因为栓子脱落导致局灶功能缺损，短时间内患者血管又再通后，症状得以恢复，所以认为短暂性脑缺血发作也属于脑梗的一种，只是恢复起来比较迅速，一个小时之内得到迅速完全改善，大部分发病时间可能会<10分钟。部分患者可能会出现反复短期内刻板样神经系统缺损症状发作，需考虑有无血管严重狭窄的可能，少部分人群反复发作之后，可能会加重变成大面积脑梗的可能性，所以要进行及时急诊检查和救治。

脑出血之后能同房，但有较多的重要前提。如果患者血压得到明显改善或者心肺功能得到保障，实际上可以同房。大部分患者的脑出血是由于高血压动脉硬化性引起，如果患者的基础血压没有得到明显改善，血压长期维持比较高的危险程度，即使第一次出血恢复较好，在之后的日常生活当中，没有得到改善，进行激烈活动时，包括同房，血压可能骤然升高，出现脑出血。所以脑出血患者不仅仅是同房，有些剧烈活动需要进行适当避免和注意，通过药物的调整、控制，达到血压目标值至关重要。在生活过程中要考虑脑出血患者的心脏功能如何，有无心绞痛、冠心病发生，有无基础肺病。所以脑出血患者不仅要控制血压，还要完善其他器官基础功能的检查，在此基础上，才能确保日常生活和生理活动正常进行。

在脑出血后如果患者没有严重的血管狭窄或心脏疾患，需要服用阿司匹林时，建议在3-6个月，评估完善后进行有选择性服用阿司匹林类抗血小板聚集的药物。部分患者脑出血后，伴有严重的血管狭窄或放有脑血管支架，以及其它部位的血管支架，需长期服用阿司匹林时。此时应视脑出血的恢复情况尽量缩短时间，通常可以考虑在发病后4周服用阿司匹林。部分患者出血量较小，同时不能停用抗血小板聚集的药物治疗，在经过完善的头部影像检查后，发现出血并没有动态增加，可以在发病后2周，再次进行抗血小板聚集的药物治疗。但不论任何时间都应严密观察，定期复查头部影像，观察出血变化，判断有无动态加重。

脑出血早期症状比较明显，如果出血在蛛网膜下腔，会出现头痛、头晕。早期出血量较多，会压迫周围正常脑组织，导致患者出现不同程度的神经功能缺损症状，如偏瘫、一侧肢体不能运动等。当压迫感觉中枢时，传导通路会出现感觉障碍，会出现不同程度的语言功能障碍、吞咽障碍等，严重情况下会出现意识障碍。当患者出现神经系统缺损症状时，应进行急诊检查，通过CT能初步判断患者为脑梗塞或脑出血，针对出血量进行相应治疗。如果出血量较小，通常选择保守治疗，若出血量增加，达到手术的治疗标准，应积极进行血肿清除，挽救患者的生命。

脑出血导致血压不稳定多与早期出血后影响颅内压有关，脑出血患者早期出血量逐渐增加，在颅内形成血肿。血肿压迫周围正常脑组织，给密闭的颅内空间造成更多压力，此时会表现出颅内压升高，颅内压升高后会反应性表现出患者血压升高。患者血压升高后人体进行自我调节，达到平衡后血压会维持在较高水平。当患者颅内压达到一定程度后会压迫周围正常脑组织，形成脑水肿、脑疝，可能会压迫呼吸、心跳中枢，造成中枢性呼吸和循环衰竭。此时患者可能会出现突然心率、血压下降，危及生命。在临床治疗中会通过脱水、降颅压药物对脑出血引起的血压不稳定进行控制，严重时应进行静脉降压药物治疗。若患者症状持续加重，应及时发现加以判断，并进行积极急诊治疗。

对于脑动脉瘤，相当一部分人群并不需要治疗，发病率大概达到7%，如果动脉瘤形态比较规则，并且动脉瘤没有偏大，建议门诊定期随访继续观察即可。对于颅内动脉瘤已经达到相关手术标准，甚至破裂出血情况下，建议动脉瘤要积极进行手术干预。手术干预分为两大类，第一大类是外科开刀夹闭治疗，还有目前主流的手术方式，采取颅内血管介入栓塞，进行弹弓圈以及支架辅助栓塞治疗，让患者更快恢复，达到更好的效果，以及更少的术后并发症风险。

脑动脉瘤手术成功率较高，经证实若存在颅内动脉瘤，且符合手术相应指征后，应积极救治，避免更严重的后果发生。一般可以考虑进行颅内动脉瘤的手术治疗，具体如下：1、弹簧圈栓塞治疗：属于目前主流的治疗方式，且属于微创手术，对于减轻患者术后的手术创伤帮助较大，且可有效改善患者的预后、结局；2、开颅手术：即进行钛夹夹闭治疗，大部分患者能得以根治，且术后复发率相对较低。对于部分患者不能进行介入栓塞手术，或者不能达到满意的手术效果，可以考虑此种手术治疗方式。

脑卒中康复训练方法，具体如下：1、肢体的复健运动：早期急性脑梗之后，需要早期进行复健的治疗，涉及到卒中单元的建立，早期包含患者主动的肢体康复运动和康复师的被动治疗，避免关节的僵硬、锁死，后期时患者的肌张力增高，这时再去进行相应的康复、复健治疗，效果较差，肢体的运动康复可以预防下肢静脉血栓的形成，包含其他的治疗手法，比如针灸、理疗的康复措施，如电刺激，患者脑卒中之后出现吞咽的障碍，电刺激可以治疗吞咽障碍，但是并不能起到主导的治疗作用；2、综合治疗：比如协调能力的恢复、阅读能力和语言能力的提高，需要针对不同的神经缺损症状，采取不同的康复措施。

脑动脉瘤的治疗方法主要如下：1、血管内栓塞治疗：主要以弹簧圈的介入栓塞治疗为主，部分患者采取支架的辅助栓塞治疗，从而达到弹簧圈致密栓塞的程度，降低动脉瘤术后的复发率，一般为目前脑动脉血管瘤患者主要的治疗方式；2、开颅手术：开颅后进行钛夹夹闭治疗，属于较经典的手术方式，优势在于可以直视下进行动脉瘤瘤颈夹闭，从而达到治愈效果，也可以降低复发率。但其劣势在于开颅后对患者身体的创伤打击较大，恢复的时间较长，另外可能需要进行各种并发症的预防和治疗。