胡继红

语言障碍包括两种情况，一种是在儿童期语言发育迟缓，因各种原因导致语言发育落后于正常儿童，表现为该说话的年龄没有达到发育水平。另一种情况是因各种颅脑损伤，如外伤、缺血缺氧性脑病等导致大脑语言中枢损伤后出现语言功能障碍表现。两种情况的训练治疗基本原则都需早期发现、早期治疗。 语言障碍康复是综合治疗，包括直接针对头部脑部语言中枢的治疗如经颅直流电、经颅磁这种头部理疗，急性期脑损伤早期的神经营养药物和高压氧治疗及语言康复训练治疗同样重要。 语言障碍病人训练恢复时间，不同病人有不同周期，如果是比较轻症的病人，可能训练1-2个月功能就能很快恢复，但如果是比较严重的功能障碍或语言发育迟缓落后很多，只能是循序渐进、逐步往上提升的过程，不是短期内1个月或2个月就能马上改善的。总之，如果能循序渐进、积极综合康复干预，对于语言障碍患者的功能大部分可以得到有效改善，所以一定要重视全面综合治疗。

植物人是一种严重的意识障碍。意识障碍各时期表现不同，早期为昏迷状态，一段时间后，进入植物人状态。植物人通过积极康复干预治疗，包括多种感觉刺激输入、药物、高压氧、脑部电刺激等治疗可以醒过来。醒来的初期症状家长可观察到，如患者对正在看的图片或视频能够稳定凝视，或观看过程中可能会出现情感表达，如看到开心的内容患者会笑，听到亲人的对话交流出现比较剧烈的情绪反应；对疼痛刺激较为敏感；以上均为苏醒的早期症状。 植物人苏醒过程先进入微意识状态，即开始对外界刺激有一定的稳定定向反应，而不是偶尔一次反应，如每次喊患者头会转过来或给患者观看视频等有情绪表达反应，此时就是进入微意识状态。再发展即可为全面醒过来的状态，无论是视觉还是听觉，或其它方面反应，都能很好稳定的对外界正确应答，就是完全清醒状态。植物人清醒过来后不代表正常，实际上植物人清醒过来，仅是第一步，苏醒以后仍然可能存在各样的功能障碍，包括认知功能障碍、运动障碍等。所以仍需进行继续的系统康复训练治疗，使患者功能真正得到全面恢复，回归家庭和社会。

植物人是颅脑遭受严重创伤后的严重意识障碍表现，表现为不能被唤醒，但有睡眠和觉醒交替，刺激后可能有肢体回缩反应但与患者说话没有应答，各项其它刺激没有明确反应，所以植物人状态是一种严重的意识障碍表现。以往观念认为植物人可能就醒不过来，但随着现代康复医疗进步做早期康复干预，植物人后面促醒几率较大。通过急性期过后的48小时，尤其在48小时后就开始做早期康复干预治疗，意识障碍的患者后期促醒几率较大。引起严重意识障碍的原因，包括颅脑创伤、严重感染等。不管是哪类原因，如果疾病创伤期的急性期过后14天内就能进行早期康复治疗，后期促醒几率可以达到70%以上。 但如果错过早期，后期才开始做康复治疗，如3个月后做康复治疗，促醒几率就降低很多。如果对患者进行康复训练，如果3个月内醒不过来就认为是永久植物状态。如果是外伤1年后不醒就是永久植物状态，现代康复理念认为仍然有几率醒过来，但基本在6个月内，如果6个月仍然醒不过来，后期醒过来可能性比较小。所以严重意识障碍患者早期的康复治疗非常重要，家长也可以做很多工作，就是可以跟患者做多种感觉刺激输入，对患者促醒非常重要，早期正规全面康复治疗对患者可以起到非常重要的作用。

针对肌张力偏低的孩子，训练要增加感觉输入，如可以用毛巾或毛刷轻轻刷扫皮肤，还可以轻轻拍打肢体、轻轻叩击让肌肉收缩增加，还可以游泳，有助于改善肌张力偏低的情况。还要促进诱导正常运动形成，如抬头、手抓握，主动动作诱导完成对改善肌张力有非常好的作用。肌张力偏低的孩子先要确定原因，特别注意排除神经肌肉的特殊疾病，如果只是因神经系统问题或脑损伤，在家庭训练方面主要以感觉刺激增强训练为主，可以做简单的被动操，做促进整体发育的康复训练手法。 肌张力是在安静时肌肉处于松弛状态下的肌肉紧张度，是神经系统为了维持姿势的最有用的牵张反射。在疾病状态下如神经系统损害或神经肌肉疾病，肌肉张力会发生改变，脑严重损伤早期会出现肌张力偏低，但特殊疾病如神经肌肉疾病表现为肌张力偏低，这类孩子不是先治疗，而是明确肌张力偏低的原因。所以发现孩子肌张力偏低，建议到专业机构请专业医生评估原因，因神经肌肉疾病病情可能是越来越加重的状态，单纯基本的康复训练手段不仅没有帮助，反而可能会耽误病情。

2岁半宝宝说话口齿不清，需要了解其能不能把语言组建成需要表达的语言，能不能完整表述句子，比如我要吃饭了、我要出去玩等完成句式能不能表达。如果能够较好完整表达，只是音发不清楚，2岁半的孩子可以观察，如果是部分音发不清楚，可以以家庭训练引导为主。 如果所有音都不清楚，建议到医院进行专业就诊查看可能原因，因为所有音都非常含糊不清可能与听力障碍有关，也可能与本身智力发育有关，也可能与本身的带养习惯有关，就是饮食习惯等相关性，需要查出相应原因进行针对性训练治疗。

儿童发育存在关键时期，而非任何时候做训练治疗都有效。比如脑瘫高危儿在早期出生时有缺氧窒息或颅内出血，甚至严重胆红素脑病等，已经有高危神经系统异常表现，或早期已经有肌张力明显增高等神经发育异常，在早期就应干预治疗。研究表明，如果3个月内能进行康复干预治疗，此类孩子后期接近90%可完全回归正常；3个月到6个月内开始干预治疗可取得比较好的效果，大部分能恢复；6个月以后或者1岁以后再进行康复干预治疗，虽然也能得到明显改善，但效果比3个月内和3-6个月康复治疗的孩子，功能恢复、完全恢复情况和训练时长不同。 因此如已经明确异常，提倡在3个月内就开始早期康复干预治疗。早期康复干预治疗包括视听刺激、早期感知方面训练、早期运动康复训练、认知训练、作业训练，对孩子早期康复有较好的作用。

通常90%的孩子在1岁2个月时会把正确喊爸爸妈妈作为语言的起点，正确喊爸爸妈妈就是看到爸爸知道喊爸爸、看到妈妈喊妈妈，不会喊错、能主动喊。但不是1岁2个月前孩子就没有语言发育，1岁2个月前是语言前期，前期的语言环境浸润对语言发育非常重要。如果家庭重视早期跟孩子的互动式交流，多进行面对面、眼对眼的亲子互动交流、多进行语音对话，小孩的语言发育也可以得到很好促进。1岁2个月后的宝宝正确喊爸爸妈妈就认为是语言发育起点。 1岁后到1-3岁间是语言的爆发期，这时语言发育突飞猛进，2岁内是词汇量大量扩充阶段。1岁半左右的孩子会正确喊爸爸妈妈或称呼语的表达、身边日常用的物品名称、基本动作如跑、跳、来、去、切这样动词，慢慢都能表达清楚。2岁左右可以开始表达短句，3岁开始可以叙述一件事情，4-5岁后语言表达接近于成人，6岁基本与正常成人差不多的语言表达能力。所以语言发育正常孩子在1岁2个月能正确表达，主动喊爸爸妈妈。如果过1岁2个月仍然不会，要高度警惕，及时到专科医院就诊，早发现、早干预，即使有发育迟缓问题，早治疗大部分孩子可以得到很好的恢复。

视神经损伤是因多种原因导致，如外伤损伤视神经，视神经可能是中枢部分，也可是外周部分，如感染因素等可导致视觉功能障碍。视神经损伤孩子的康复训练，如损伤后神经营养治疗，还可进行高压氧治疗，主要作用是减少神经细胞凋亡，促进神经功能恢复，也可利用传统针灸治疗改善眼部周围神经的经络。 视神经损伤后重要的康复训练方法是视觉方面训练，因在初期可能完全不看，初期可以先从感官训练开始，即在暗视野下将整个房子全部调黑变暗，使用手电筒蒙红绸布或其它绸布对患者进行感官训练，当患者能感知到光线存在，首先是注意到，而后可以进行追视。如果能做暗视野下的感官训练比较好的能追视，在一般视野下用大的对比，如大的黑白卡片或带光亮的玩具训练、逗引，对动感物体追踪，后面逐步减少物体，如从有光亮到无光亮，由大到小逐步训练注视和追视能力。随儿童年龄增长，可进行视觉分辨训练，如道具由大到小的变化，再到更小即视觉分辨训练，这样逐渐的过程。总之，视神经损伤后早期训练非常重要。损伤后只要病情平稳，即可行早期康复干预治疗，如能做到早期康复干预，视神经损伤患者可以得到较好恢复。

脑瘫孩子较多出现异常姿势、无力，其训练是很多家长关心的问题。在训练时首先需要了解下肢本身运动发育顺序，如在3个月内的孩子在2个月时可能有强直伸展，3个月时可以稍微支撑，到5-6个月可以支撑得稍久，到9-10个月正常孩子可以扶东西可以站。给有问题的宝宝进行下肢力量训练可以在很小时，如果早期发现，在不同时期有不同训练对策，如在6个月内可以扶着宝宝腋下让宝宝足底轻触床面或桌面，然后进行下肢弹跳训练，不能让宝宝把所有重心全部压在足底，自己能感受到轻轻地蹬踢动作，对下肢有主动运动训练。躺在床上可以挠下肢足底，让下肢出现自然蹲踢训练，也可以帮助宝宝训练下肢主动力量。 到6个月后如果孩子下肢整个支撑仍然不足，可以扶着下肢踝关节进行下肢的下蹲起立训练，来训练下肢力量。到9个月后可以辅助用站立架，让孩子进行站立训练；到1岁以后可以让宝宝取坐位进行坐下站起的力量训练。1岁以后就可以借助仪器，如平板训练、ISOMED等速肌力训练，均可帮助孩子进行下肢肌力提高训练。不同年龄段有不同要求，越大对耐力要求更高，越小的宝宝可能会以刺激主动训练为主。不管是什么情况，必须要遵循孩子本身的发育年龄和发育特点和存在问题进行针对性训练治疗,这些训练应该在专业老师指导下进行，家长最好不要自己去做，这样的孩子本来发育异常，动作不当可能导致机体损伤，所以要特别注意。

脑瘫是因妊娠期间或婴幼儿期非进行性脑损伤导致的姿势异常和运动控制障碍。在婴幼儿期就是在1岁内可以根据高危因素，如本身脑瘫或缺血缺氧性脑病、颅内出血、严重颅内感染等进行早期新生儿评分，评分比较低或进行早期神经系统发育检查异常，就可以诊断是脑瘫高危儿。如果能在早期发现这些问题，进行早期干预治疗，脑瘫高危儿可以得到很好预后。 研究发现在3个月内进行康复干预，接近90%的孩子都可以达到基本正常化，3-6个月进行康复干预接近80%的孩子仍然可以达到比较好的效果，6个月到1岁正常率较低可能在50%以上，再往后1-2岁康复治疗会有明显改善，但可能很难正常化。所以脑瘫孩子黄金治疗时间应在6个月内开始做早期康复干预，脑损伤孩子后期有可能达到完全正常化，因此对于早期高危因素的孩子一定要抓住关键期，让孩子得到较好的康复。