罗加林

胰腺癌肺转移早期转移灶较小，患者没有症状或者症状不明显，多在定期复查时发现。少数患者会出现咳嗽、咳痰等症状。如果患者病灶较大，且为中央型，则可导致患者出现咯血，或者肺不张、肺炎，甚至发热等症状。患者需要进行CT检查，尽快发现转移情况。 胰腺癌晚期的治疗效果差，如果患者发生胰腺癌的肺转移，治疗方式以化疗为主。随着药物的发展，也出现靶向或者免疫治疗。但胰腺癌的靶向治疗较少，免疫处于临床研究阶段。对于有条件的患者，化疗效果不理想时可以尝试，少数患者能取得一定疗效。患者也可以做二代测序，筛选基因突变位点，选择相应靶向药物。

胰腺位于腹膜后，早期局部肿块较小，没有引起占位效应，较难发现。通常肿块1cm以上B超检查才能发现。随着目前设备不断更新，5mm以上的肿块也可以发现。但是胰腺前方有胃肠道，如果胃肠道积气，则会产生伪影。 此外，与医生经验有关。如患者长期低血糖，CT、磁共振均未发现胰腺占位时，部分医生经验丰富，结合造影发现一颗3mm的胰岛细胞瘤。而胰岛细胞瘤会引起胰岛素分泌，导致患者血糖降低。因此，B超是否能发现早期胰腺癌，取决于肿瘤大小、患者一般情况、胃肠道状况，以及医生临床经验。

继发性胰腺癌与原发性胰腺癌早期症状差异较小，均为局部肿块引起的占位效应。占位效应引起症状和体征，具体如下： 1、患者上腹部隐痛、食欲下降或者腰部酸痛等。多数由于肿块压迫胰腺，胰管或者胆管，引起黄疸等。黄疸受到压迫以后，胆汁排出不畅，导致胆管压力升高，患者会感觉到胀痛； 2、如果肿瘤靠近胰头，肿块压迫胰管、胆总管下段，容易产生黄疸。严重时患者皮肤颜色加深，甚至出现黄疸性瘙痒、陶土样大便； 3、胆汁排出受阻，多数患者容易出现消化不良，甚至食欲不振。 总之，原发肿瘤提倡定时复查。肿瘤治疗结束以后，建议3个月复查1次，如果有转移能及时发现。即使发生胰腺转移，也要靠CT定时复查才能发现。

胰腺癌晚期症状较多，如恶心、呕吐、胃纳不佳、上腹部疼痛、腰背部疼痛。少数患者会出现呕血，原因具体如下： 1、肿瘤局部病灶较大，累及胃或者十二指肠，导致胃或者十二指肠穿孔，血管暴露以后出现呕血； 2、胰腺局部病灶较大，或者淋巴结较大，累及到十二指肠。穿透十二指肠黏膜，引起患者呕血或者上消化道出血； 3、乙肝患者容易发生胰腺癌，少数胰腺癌患者合并乙肝。而乙肝容易出现肝硬化、脾亢、食管胃底静脉曲张。其中食管胃底静脉曲张容易导致出血，同时有化疗刺激，患者更加容易出血； 4、胰腺癌本身容易导致凝血功能障碍，且化疗以后血小板下降，引起患者凝血功能障碍导致呕血。 总之，如果患者发生呕血需要止血，可以利用抑酸药物治疗，结合营养支持治疗。如果患者出血稳定，可以做急诊胃镜观察出血点，必要时请内镜中心会诊，进行局部止血。如果患者出血不稳定，连续出血，要请介入科会诊。介入科在DSA即数字减影血管造影下，能发现出血血管，此时用明胶海绵做血管栓塞，效果较好。

胆囊位置较隐秘在肝门区域。治疗胆囊癌的主要方式包括手术、放疗、化疗，而晚期建议患者放疗化疗联合治疗。胆囊癌治疗具体如下： 1、早期患者以手术为主； 2、中期治疗需根据胆囊侵蚀范围而定，如果患者局部病灶严重，浸及肝脏或者肝门区胆管、血管等，手术较困难。可以经过新辅助化疗将肿瘤缩小以后，再进行手术治疗； 3、晚期胆囊癌患者需要接受全身系统治疗，因为晚期患者多数通过淋巴管或者血行转移。目前新型药物较多，患者在化疗的基础上，可以联合靶向或者免疫治疗，在全身系统治疗的基础上定时复查。如果患者局部病灶相对较稳定，则局部病灶可以做局部放疗，因化疗为全身治疗。局部肿块放疗以后，可以进一步控制、解除对胆管或者血管的压迫症状，缓解患者疼痛。

胆囊癌容易侵犯周围脏器，如肝脏、胃十二指肠、结肠、胰腺。累及十二指肠容易导致消化道出血、穿孔或者梗阻。患者病情相对较晚，预后较差。如果出现穿孔、出血或者梗阻，需要做紧急手术。术后根据病理情况，如明显侵犯周围脏器、有脉管癌栓，或有淋巴结转移，则需加用辅助放化疗。放疗作为局部手段，可以提高局部控制率，而化疗可以杀死远处微转移灶，控制全身转移。如果患者有高危因素，建议进行术后放化疗。 如果患者无法手术，可以全身进行系统治疗，再联合局部放疗。肿瘤多数累及到十二指肠黏膜，如果患者不注意，放疗以后容易导致穿孔出血。如果治疗之前没有和患者沟通，容易引起误会。患者在治疗过程中要注意，使用减轻反应药物，如抑酸、保护胃黏膜的药物，防止出血、穿孔。

调强放疗属于精准放疗。精准放疗是在常规放疗基础上，经过肿瘤精准定位，精准计划设计，精准计量计算，以及在治疗机上精准地执行。为一种全新的肿瘤放射治疗技术，并融合三维图像处理技术，高精度计量、计算算法。具有直线加速器设备，先进的肿瘤诊断技术，以及前沿的放射生物学研究成果。整个精准治疗的过程中，每一步都强调精度，相对于常规放疗为质的飞跃。 调强化疗技术的定义为应用放射治疗，专用计算机系统，根据肿瘤形状进行精确定位。使高剂量的曲线包绕肿瘤，尽量避开周围正常组织。并且通过调整靶区内的剂量射线素强度，理想的照射到肿瘤组织里的每一处。在肿瘤受到致死照射的同时，又最大限度地保护正常组织，从而减轻放疗反应，提高治疗效果。

盆腔放疗在男、女性肿瘤中应用广泛，如女性宫颈癌、子宫内膜癌；男性前列腺癌、直肠癌，常接受盆腔放疗。盆腔肿瘤放疗的疗效较好，但可产生副作用，具体如下： 1、放射性肠炎：轻中度反应主要以保守治疗为主，如局部会阴部坐浴、局部保留灌肠。重度反应则需要暂停放疗，给予抗生素以及激素预防治疗； 2、放射性膀胱炎：轻度患者表现为尿频、尿急、尿痛，可以用激素、膀胱灌洗，或者抗生素处理。中度患者除上述症状以外，膀胱镜下提示膀胱毛细血管扩张，部分患者伴有反复发作的血尿。重度患者甚至会发生膀胱阴道瘘，则应考虑暂停放疗； 3、盆腔损伤：部分个体因素会加重盆腔损伤，如患者本身阴道狭小，或者患者高龄合并高血压、糖尿病，自身修复相对较差。

腹部放疗分上腹部和盆腔，通常在放疗过程中，副作用将逐渐加重。放疗结束后常规1周左右即可逐渐恢复。但具体恢复时间，与患者照射剂量大小，患者个体差异有关。 部分患者对放疗敏感，放疗后1-2个月仍较难进食，恶心、呕吐症状明显。则患者需长期在当地医院进行营养复位，止吐等治疗。如果患者体质相对较好，经过饮食调整可自行恢复。患者也可以口服其他抑酸或者保护胃黏膜，或开胃的药，再进一步治疗。

放疗疗效与反应无直接关系。放疗反应取决于放疗部位、剂量、肿瘤性质、患者个体体质情况。具体如下： 1、乳腺癌或者四肢放疗，主要为皮肤的损伤，部分患者对射线较敏感，放疗以后皮肤损伤严重，但并非疗效好； 2、胸部如食管癌、肺癌放疗以后，部分患者会出现吞咽疼痛、咳嗽； 3、腹部盆腔放疗以后，会引起患者腹泻、腹痛。腹泻程度与患者黏膜对射线敏感性不同而有改变。 总之，正常放疗过程中，绝大多数患者均可能出现不同程度反应放疗，需要注意护理。注意放疗部位的卫生，建议患者穿低领衣服。放疗到15天左右，多数患者皮肤会有损伤，避免抓挠，可以使用维生素B12喷涂剂治疗。头颈部放疗患者，要注意口腔卫生。盆腔放疗会引起肛周皮肤损伤，需要进行会阴部坐浴。此外，患者要加强营养，进食容易消化吸收的优质蛋白，以促进修复损伤。