王晓豪

尿道下裂发生是诸多因素共同作用的结果，胚胎性别分化发育过程中出现内分泌缺陷和混乱及其它多种原因，导致尿道沟融合不全，而停留于不同的发育阶段，因此发生不同类型尿道下裂。但到目前为止，具体发病机制仍不明确，目前已证实的原因包括雄激素受体异常、遗传、基因突变、内分泌失调、异常细胞间信息传递、表皮生长因子表达降低和环境因素等。 近20余年，尿道下裂发病率显著上升，可能与环境中广泛存在的雌激素和抗雄激素类物质污染有关。尿道下裂存在一定遗传性，临床发现约有20%-25%的尿道下裂患儿，具有家族遗传类似疾病史。另外，孕期服用避孕药物、早产、低体重出生患儿，也属于高风险因素。因此对于孕期保胎、孕期服用药物等，需引起谨慎，尽量咨询专科医生。

尿道下裂拔除导尿管会存在疼痛不适感。目前尿道成形的尿道下裂病例常规均用导尿管引流尿液，目的是有利于成形尿道愈合。不做尿道成形的患儿，例如MAGPI术式，纯单纯阴茎下弯矫正等手术可以不留置引流管。近年随手术经验积累和导尿管改进，不必加做膀胱造瘘引流。 目前主要使用的引流管包括两种，质量良好的Foley双腔气囊导尿管以及喂养管或单腔管。前者固定良好后不易脱落，但拔除时气囊容易损伤尿道口，后者对尿道损伤小，但易脱落，引流效果不佳。导尿管一般保留7-10天，根据手术方式不同决定。部分术式留置导尿，需延迟到术后4周拔管，目的是为了度过成形尿道水肿期，减少尿道狭窄等并发症。

隐睾术后睾丸萎缩主要有以下几种可能性： 1、术中可能损伤睾丸动脉，睾丸供血差，导致隐睾术后睾丸出现萎缩； 2、隐睾固定处较紧，导致精索受到牵拉，引起动脉供血差，造成睾丸萎缩。该情况多见于高位隐睾下降固定时睾丸张力较高，导致萎缩； 3、隐睾自身问题，睾丸由于较长时间没有在阴囊内，特别是腹腔型高位隐睾，由于生存环境异常，发育异常。即使下降到阴囊，睾丸发育也已经受到障碍，因此术后远期复查可以出现萎缩。 因此，隐睾患儿及时手术干预较为重要。目前建议的手术时间为6-12个月，最晚不超过18个月。

低位隐睾也属于隐睾的范畴，因此也需要行睾丸固定手术。隐睾一般可分为高位隐睾和低位隐睾，位于腹股沟区的可认为是低位隐睾，如果在腹股沟区以上位置，则认为是高位隐睾。两种隐睾的睾丸均不在阴囊内，因此都需要行常规隐睾下降固定手术。低位隐睾手术相对较简单，不存在精索较短、难以游离、难以固定的情况。 腹股沟区容易发现隐睾，主要是因为腹股沟区机械性的梗阻因素导致，只要对精索进行适当充分游离，即可获得满意长度的精索，一般可以无张力地降入阴囊内固定。妥善固定术后发生回缩及萎缩的可能性较低，前提条件是需要及时掌握手术时间。隐睾矫正推荐年龄为满6个月-1周岁，低位隐睾可以行经阴囊单切口睾丸固定术。

包皮术后需要注意护理，一般术后护理主要包括以下几方面： 1、术后伤口护理：主要为手术部位消毒，防止出现严重感染，可以每天使用碘伏消毒2-3遍。术后20小时以内注意创面出血情况，如果仅为创面少量渗血，往往是由于术后阴茎勃起导致的，基本发生于夜晚或凌晨，为生理性勃起，因为该时段神经阈值较低，容易勃起，该情况下出现少量渗血为正常现象，局部加压包扎即可。如果出现活动性出血，需要到医院及时处理，术后10天以内尽量避免淋浴以及感染； 2、排尿护理：术后应该鼓励患儿多饮水、多排尿，不要因为惧怕排尿疼痛而控制饮水，这样可能引起尿潴留； 3、其他护理：术后需要注意休息，尽量早期卧床休息，避免剧烈活动，不宜久站、久坐，避免阴茎水肿影响伤口愈合，术后尽量穿宽松短裤，减少摩擦。只要注意护理，术后一般恢复较快。

阴囊型尿道下裂手术成功率基本可以达到85%-90%。阴囊型尿道下裂属于程度较重的尿道下裂，且尿道下裂治疗是精细复杂的重建整形手术，根据术前患儿阴茎下弯的程度、阴茎发育好坏等，手术方式不尽相同，少数患儿需要分期多次手术。术后主要并发症包括尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室样扩张等。术后并发症与尿道下裂类型和选择术式有关。首诊患儿TIP手术方式并发症发生率约为5%，再次手术者TIP手术术后发生率上升约为23.3%。 2017年欧洲泌尿协会指南指出尿道成形术后并发症发生率分别为TIP术式24%，Onlay术式27%，Duckett术式61%。 分期手术中，颊黏膜带尿道一期术后有13%患儿需再次手术，二期术后超过1/3患儿出现并发症。最新文献报道，茎端型TIP和Onlay术式的术后并发症发生率达50%，Duckett术后并发症发生率达70%，分期手术二期术后并发症发生率仍达60%左右。但尿道下裂需要明确两点，并发症不可完全避免，但并发症完全可以被治愈。

隐匿型阴茎的矫正手术较为安全，隐匿阴茎矫正手术阴茎延长术，属于非常精细的整形重建术。当然任何手术均存在相应的手术风险。隐匿阴茎矫正术主要存在以下几方面风险： 1、麻醉风险，无论采取全麻、半麻，均具有一定风险，特别是本身合并呼吸道发育异常等基础疾病的患儿。对于儿童隐匿阴茎矫正手术，目前一般采用的是基础麻醉加骶管半身麻醉，麻醉方式较为成熟，因此家长无需过度担心； 2、手术存在失败风险，隐匿型阴茎并非100%成功的手术，部分患儿可能出现手术失败，或者术后效果不佳或仍然存在隐匿状态，特别是肥胖的男孩，临床上手术适应症较为严格； 3、术后外观欠佳，因为个人对阴茎外观要求不同，需要在手术前与患儿及家属沟通，明确期望值。

双侧隐睾术后需要注意以下几点： 1、注意全身症状，是否存在术后发热等现象。术后存在低热可能是手术本身引起的术后一过性发热，可以暂时观察。如果持续发热时间较长，需要排除合并炎症，必要时使用抗生素治疗； 2、注意切口是否出现红肿、渗液、渗血等现象。如果存在应该及时进行伤口护理及换药，防止伤口感染； 3、注意双侧隐睾固定部位是否出现皮下青紫，是否疼痛，是否并发睾丸炎； 4、注意是否存在尿液浸湿伤口，如果存在浸湿，需要及时进行伤口换药。部分患儿应用尿不湿，需要勤换尿不湿，防止伤口感染； 5、术后仍需要定期到医院复查，看是否存在睾丸萎缩或睾丸上缩到腹股沟管的现象。

胚胎发育时期，男性睾丸组织发生于肾脏下级，随胚胎发育，在出生时，睾丸就会降入阴囊内。如果出生时睾丸未降入阴囊，则称为隐睾。临床将隐睾首先分为可扪及睾丸和未扪及睾丸两类，约80%隐睾属于可扪及睾丸。根据睾丸位置可分为睾丸下降不全、睾丸异位及睾丸缺如。 睾丸下降不全是指睾丸没有按照正常路径通过腹股沟管下降进入阴囊，停留在下降的任何途中，包括停留在腹腔、腹股沟管、阴囊入口处。睾丸异位是指睾丸离开正常下降途径跑到会阴部、股骨、耻骨甚至对面阴囊内部。如果影像学检查或手术探查均未见睾丸组织，则称为睾丸缺如。睾丸是否可扪及和具体位置，是选择治疗方案的重要依据。

儿童睾丸不在阴囊内，临床最需要警惕是否存在隐睾症。隐睾是指小儿泌尿生殖系统中最常见的先天性畸形。一般正常情况下，睾丸在发育过程中是从腰部后腹膜下降到阴囊内，如果睾丸没有正常下降，或没有完全下降，造成阴囊内部无睾丸或只有一侧存在睾丸，称为隐睾症。隐睾症可以导致睾丸长期停留在腹腔内部或腹股沟管，由于长时间遭受体内高温影响，容易造成生精功能障碍，导致男性出现不育。 此外，隐睾症因为睾丸生长环境发生改变以及发育时遭遇障碍，影响到睾丸的正常生长发育，存在睾丸恶变、癌变可能，隐睾患者睾丸发生恶变的几率是正常睾丸的30-50倍。因此，出现上述症状后，建议家长及时带儿童到专科医院就诊，明确诊断隐睾后，需要及时治疗。