王方正

鼻咽癌回涕带血并非一直存在。鼻咽癌回涕带血主要因肿瘤表面毛细血管破裂或肿瘤表面溃疡、破溃出现涕中带血。出血量较少，多为晨起型涕血，诊断意义较大。但整个过程中黏膜下或肿瘤表面血管愈合，涕血症状即可消失。鼻部肿瘤包括外生型、黏膜下型或侵袭型，仅外生型鼻咽癌回涕带血症状较典型。 鼻咽癌分期主要针对鼻部病灶分期，结合肿瘤侵犯部位或范围、生长方式判断外生或浸润。外生型对治疗较为敏感，侵袭型或黏膜下型对治疗敏感性相对较差。

鼻咽癌早期或Ⅰ、Ⅱ期，特别是外生型肿瘤可出现回缩性涕血，但并非存在回缩性涕血一定属于早期。回缩性涕血主要为肿瘤表面毛细血管破溃出血或肿瘤表面破溃、糜烂导致出血，出血量较少，形成涕中带血。晨起第一口痰出现涕血，具有诊断意义。 肿瘤分期需结合肿瘤生长方式及是否侵犯周围结构，包括外生或黏膜下侵袭型。单纯外生型局限于鼻咽黏膜表面为早期，Ⅰ期即T1；侵犯咽旁间隙为T2；侵犯颅底骨性结构为T3；由近至远侵犯颅内、海绵窦、神经为T4。 因此Ⅰ至Ⅳ期中，外生型肿瘤可能存在回缩性涕血，早期患者最主要早期表现为回缩性涕血，但晚期肿瘤也可出现回缩性涕血。

早期特别是Ⅰ期鼻咽癌可以只做根治性放疗。内镜下手术治疗效果较好。Ⅱ期至Ⅳ期患者以综合治疗为主，低危Ⅱ期可仅行放疗治疗。部分Ⅱ期患者需行放、化疗及综合治疗。Ⅲ、Ⅳ期患者以放、化疗及综合治疗为主，即放、化疗同步加辅助化疗、新辅助诱导化疗。 低危Ⅲ期或未出现器官侵犯者，可同步放、化疗加辅助化疗。侵犯器官或Ⅳ期患者，可行新辅助化疗使肿瘤退缩，利于后续放疗或靶向治疗区域勾画。但辅助化疗耐受性较差。

鼻咽癌前期症状具体如下： 1、回缩性涕血：为较早期鼻咽癌症状之一，占初诊症状18%-30%，确诊时可达70%。主要因肿瘤表面小血管较丰富，小血管破裂或肿瘤表面糜烂、破溃形成出血导致； 2、耳鸣、耳闷：占初诊症状17%-30%，确诊时可达80%。主要原因为鼻咽癌发生于咽隐窝位置，主要为侧壁或咽隆突圆枕肿瘤压迫咽喉管内口，引起内耳淋巴回流障碍，造成鼓室负压，形成耳闷、耳鸣； 3、鼻塞：主要为侧壁或后壁肿瘤增大后堵塞或侵入后鼻孔，引起后鼻孔堵塞，占初诊症状10%-20%，确诊时可达40%。 鼻咽癌后期症状可出现头痛、面麻、复视、颈部肿块。

喉癌会引起分泌物增多，可出现大量痰液。声门型喉癌最主要表现为声音嘶哑；声门上型主要为异物感、吞咽或呼吸困难，如存在梗阻症状，肿瘤表面毛细血管破裂时，可导致痰中带血。 现阶段慢性咽喉炎发生率较高，慢性咽喉炎多数表现为咽喉部不适，需与喉癌鉴别。可行喉镜检查声带或声门上有无占位性病灶或新生物，同时结合磁共振检测黏膜下占位性病灶。早期声门型喉癌患者可选择手术或放疗治疗，常规首选根治性放疗。

晚期喉癌通过治疗可达长期生存，五年生存率约50%-60%。晚期喉癌Ⅲ期或Ⅳ期以手术、放疗、化疗治疗为主。ⅣC期出现远处转移，以化疗治疗为主，预后较差。远处转移灶控制较好可行局部放疗或手术治疗。局部Ⅲ期患者，可行新辅助化疗，如化疗后肿瘤出现退缩，可进一步行放、化疗。 化疗敏感性较差者，可行手术治疗，术后行放、化疗。部分肿瘤可同步放、化疗，再行挽救性手术治疗。局部晚期经过综合治疗后，大部分可达到长期生存，临床达治愈目的。

喉癌放化疗后半年后出现咳血，主要原因如下： 1、放疗后喉部黏膜水肿，毛细血管破裂出血； 2、喉癌肿瘤复发：残留病灶引起肿瘤表面毛血管破裂出血，需行相关检查，如喉镜、磁共振、CT等检查排除肿瘤复发可能； 3、根据咳血量大小，排除气管或肺部病灶，可行肺部CT或纤维支气管镜检查明确气管内病变。根据咳血性质可行胃镜检查，排除食管病灶。经过检查排除后了解咳血部位或性质，决定后续治疗。

喉癌放疗不一定需行气管切开，气管切开目的为声带或声门喉癌堵塞气道，导致呼吸困难，需行气管切开打开气道通路，避免治疗过程中出现窒息或死亡。早期声门型或声门上型喉癌行根治性放疗时，患者无呼吸道堵塞症状及声带水肿，无需预防性气切。 晚期患者行全喉、半喉或水平半喉切除术后放疗，外科医生可行预防性气切。因全喉声门功能丧失，只能通过外在永久性造瘘口行气切。水平半喉、垂直半喉可减少声带结构改变，声门变小、呼吸运动减弱，可行预防气切，从而解决呼吸梗阻症状。放疗过程中，需根据病情及治疗手段选择气切。

喉癌目前并无明显发病因素，男女比例无较大差异。影响咽喉癌因素较多，具体如下： 1、吸烟：烟中含苯并芘、焦油等致癌物； 2、饮酒：增加肿瘤发病率，烟酒协同作用，可使喉癌发生率增加； 3、环境因素：接触二氧化硫、化学性药物增加喉癌发生率； 4、人乳头瘤病毒感染：为常规喉癌致病因素； 5、职业因素：长期接触石棉、芥子气及放射性物质增加喉癌发生率； 6、性激素：可增加喉癌发生几率。

喉癌初诊患者放疗为1个疗程。复发或转移1年以上者，可以考虑行二次放疗。早期喉癌无论声门型、声门上型、声门下型，均可行根治性放疗。 晚期喉癌可行术前放疗或术后放疗，根据患者对于喉部功能保全要求决定治疗方式。因喉部常规结构发生改变可能失去说话功能。一般先行诱导化疗或新辅助化疗，再同步放化疗以保护讲话功能。放化疗治疗失败者，可行手术治疗。