王振峰

静脉通路是对尿毒症，即对慢性肾脏病最晚期病人的治疗办法。血液透析通路即通过人工血管、人工插管或人工动静脉瘘的办法建立通道，将血液里的有毒血液，即含有尿素氮、肌酐特别高的血液引入到透析机里面，通过机器将毒素排出体外，然后再将血液输回到体内，血液透析通路包括以上三种办法： 1、插管； 2、人工血管； 3、人工把静脉和动脉结合起来。 其中在国用的最常见的是把头静脉和桡动脉结合起来，达到血液透析的目的，从而提高血液透析病人的生存质量，提高预期寿命。血液透析的病人在中国发病率越来越高，越来越受到血管外科大夫的重视。

下肢静脉血栓过去的治疗方法很多，最基本的有抗凝、溶栓、活血。现在大家的共识是抗凝，通过抗凝，小的血栓、肌间静脉血栓可以完全消除。针对年轻人或生活质量要求特别高的患者，应该尽可能消除患者血栓，防止由于血栓引起的血栓后遗症即PTS。可以通过外周溶栓的办法，这个办法因为选择性不高，现在用的比较少，可以通过置管溶栓，局部将导管放在血管里，注射溶栓药物，现在有比较先进的办法，通过导管打尿激酶，还有血栓消除的装置，临床上比较先进的血栓消除的装置，临床上用的比较多。但血栓消除一定要有其适应症，要选择什么病人需要去做，什么样的病人不需要做，因为这样做也会带来其它并发症，如出血，费用问题，在临床上要考虑进去以上因素。

左下肢静脉血栓是临床上最多见的血栓，占到下肢血栓的90%以上，左下肢静脉血栓有后遗症，随着时间延长，病人可能出现静脉曲张，出现皮肤颜色改变，病人可以出现瘙痒，颜色改变刚开始是正常皮肤的颜色，后来出现了褐色的改变，一开始可能是浅褐色，后来是深褐色，最后是黑褐色，局部可以出现溃疡表现。老百姓称为臁疮，原因是由于深静脉血栓以后，血栓机化过程中破坏了瓣膜。 下肢静脉里面都有瓣膜，瓣膜是单向，如果形成血栓以后，会破坏瓣膜，或者瓣膜漏了，会造成上面的血倒流，会形成静脉高压，会引起淤积性皮炎的表现。淤积性皮炎的表现主要是异常静脉曲张，皮肤颜色改变、局部溃疡形成，溃疡的特点是特别不容易愈合，需要规范治疗处理。

主动脉夹层是血管外科一个非常严重的疾病，主动脉夹层以后，如果得不到好的治疗，主动脉夹层会复发，远端血管会出现其它情况。要求手术以后一定要严密观测病人血压、心率，腹痛情况，需要定期到门诊复查。如果做到了以上事项，主动脉夹层如果没有新发，基本上不会影响寿命。我们医院第一例病人当时做手术时是75岁，到目前已经85岁，根本没有因为主动脉夹层和做了主动脉夹层的手术而影响到生命预期。所以主动脉夹层不可怕，可怕的是没有及时发现，或做了手术后没有严格按照医生的要求控制血压、心率及密切的观察。

诊断主动脉夹层最重要的是病人有突然的胸痛病史，如果出现了突然胸痛，并且伴有血压非常高，往往临床上这样的病人血压高到180mmHg甚至200mmHg以上，要警惕夹层的可能，需要做彩超筛查，但临床上最多见的是做CT，CT往往需要做从主动脉弓部到双侧股动脉，整个身体的主动脉扫描，通过CT扫描，可以发现夹层的真腔和假腔，夹层的位置，夹层的部位，然后来决定是否需要紧急手术，还是可以暂时保守以后手术。当然做CT并不是唯一的方法，也可以去做核磁，核磁也可以看到上述表现，但是临床上往往在做腹主动脉夹层的时候更依靠CT来诊断，CT可以提供给更多信息，可以给手术方案提供有力的支持。所以病人如果出现了疼痛，伴有血压高的表现，需要做CT或核磁来诊断。

腹主动脉瘤的病因是由于主动脉粥样硬化引起，对于主动脉粥样硬化，高血压、高血脂和高血糖是高危因素。要求发现了高血压或高血脂、高血糖以后，要严密控制血压，将血压控制在140/90mmHg以下，按规律服用降压药物。对于高血糖，要按内分泌科的要求，将血糖控制在空腹6mmol/L以下，餐后11mmol/L以下。 对于血脂高的患者，尤其对于伴有血压高同时有血脂高的患者，要求一定要严格控制血压，同时把血脂降到正常水平，不仅仅降到平常化验单所说的正常水平，而要降到比正常水平要更低的水平。所以要预防腹主动脉瘤，包括其它脏器的动脉瘤，要从自身做起，要严格控制血压、血脂、血糖，只有把高危因素控制好了，才能将腹主动脉瘤的发病率降到最低，才能从根本上预防腹主动脉瘤。

腹主动脉瘤破裂是非常凶险的一种病，有病人可能过去有腹主动脉瘤，并没有在意，往往这种病人会突然出现腹痛，而且病人能回忆起具体从什么时间，哪一刻开始出现疼痛，而这种疼痛非常剧烈，往往患者不能忍受。即使用非常厉害的止痛药，即使用吗啡类止疼药也不能缓解疼痛症状。患者往往伴有腹痛的同时可以出现恶心、呕吐，可以出现下腹部放散痛，同时可以出现血压降低、心率增快的表现。如果患者出现腹痛，同时伴有心率快、血压低，一定要小心腹主动脉瘤破裂，需要立马到最近的医院就诊，争取做腹主动脉瘤腔内隔绝术去挽救患者的生命。

腹主动脉瘤术后腹痛，首先要分析原因，具体如下： 1、由于内漏引起的腹痛，要求在术后早期手术去处理； 2、由支架带来的腹痛，因为所放的支架，如腹主动脉瘤的直径是2cm，放的可能是2.5cm的支架，支架膨胀以后就会造成病人腹痛，这种腹痛根本没有必要去担忧，因为随着时间，机体对疼痛有缓解的过程，有适应的过程，随着时间延长，大约3-7天的时候，90%以上的腹主动脉瘤术后引起的腹痛都可以缓解。对于腹主动脉瘤造成的腹痛，首先要明确原因，再针对原因去处理才最适合。 对于支架引起的腹痛，可以口服止疼药，如果在医院当时疼痛比较剧烈，可以肌注止疼药，如果疼痛实在不能缓解，可以做理疗，腹痛在临床上都可以缓解。

内漏是腹主动脉瘤常见的并发症，内漏分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，内漏的原因可能和病人血管形态，动脉瘤的瘤颈，动脉瘤是否扭曲，所用的手术器械，和病人的血管形态符不符合，手术者本人对腹主动脉瘤腔内隔绝手术的熟练程度，这些都是密切相关。如对一个瘤颈短的病人，要求在做腹主动脉瘤的时候，锚定的范围一定要够，一定争取肾上锚定，这样内漏的概率才小。内漏里面Ⅰ型漏、Ⅱ型漏、Ⅳ型漏可以进行观察，对于Ⅲ型漏即由于支架本身造成的漏，需要手术紧急处理，所以内漏的原因和病人的血管形态有关。和选择的手术方式和器材和对手术掌握的熟练程度密切相关。

针对这个问题，对于腹主动脉瘤的常诊手术，手术成功率在95%-98%，但是对于破裂的腹主动脉瘤，通过文献，50%-90%的病人没有机会到医院，到医院的时候可能没有机会救，如果到了医院以后经过密切的术前准备，再去做手术，做腹主动脉瘤腔内隔绝，手术成功率只有50%。对于腹主动脉瘤，如果做常诊手术，成功率非常高，但是如果在院外或在院内破裂，手术成功率明显降低，要求发现了腹主动脉瘤，尽快尽早的做手术，而不要等着破裂再去亡羊补牢。 腹主动脉瘤的常诊手术成功率非常高，破裂以后的成功率明显降低，降低院外90%以上的死亡，院内发生的腹主动脉瘤破裂，只有50%的生存希望。