汪群力

老年人膝关节疼痛最常见原因应为骨性关节炎，即关节退变、软骨损伤引起的症状，还有半月板损伤、痛风和足腱炎及内外侧副韧带损伤，但相对较少见。而骨性关节炎的治疗已经较成熟，疗效也较好，主要采取分级、分阶段治疗，即按照轻、中、重或早、中、晚期分级。治疗手段如下： 1、非药物治疗：主要是理疗，即肌肉力量锻炼、支具锻炼，且锻炼对身体机能干扰较小； 2、药物治疗：包括营养软骨的药物，如硫酸氨基葡萄糖，消炎止痛药减轻炎症，还有具有活血疗效的中成药； 3、关节腔注射：若中期药物治疗效果不佳，可以用关节腔注射。如关节腔注射玻璃酸钠或PRP治疗，即富血小板血浆注射治疗。PRP是指抽自体静脉血大概100ml，离心后采集含有生长因子成分的富血小板血浆进行关节腔注射，疗效也较好； 4、手术治疗：包括保膝手术和关节置换。而保膝包括单髁置换，即更换磨损部分的软骨；截骨手术，若有些因变形后导致疼痛，可以通过截骨矫正力线。但不涉及关节置换，所以也是保膝手段，疗效也较好。但要选对适应症，如果到晚期可能要进行磨骨。若经过保守治疗没有效果，终末治疗手段即膝关节置换。

肩关节微创手术后，要根据不同手术类型决定术后活动时间。如果只是滑膜清理或肩峰打磨、软骨成形术，术后制动1-2周后可以逐渐恢复活动，无需过多限制性措施。 但如果进行软组织重建，比如常见的肩袖修复、肱二头肌肌腱重新固定，或盂唇损伤修复、肩关节脱位手术修复，可能需要制动一定时间。根据手术中的情况医生会具体交代，不同患者要区别对待。往往需固定6周甚至更长时间，让组织得到充分愈合，后期还要配合功能性锻炼。

半月板损伤是否可以进行热敷，需根据损伤时期和严重程度判断。如果是新鲜损伤，在24小时之内，甚至48小时之内，均不建议热敷，受伤早期应采取冰敷减轻出血和肿胀程度。 如果是慢性损伤，如持续2-3个月以上，甚至更长时间，为减轻疼痛症状，此时可以进行热敷，包括急性损伤48小时以后，也可以进行热敷，但热敷只是对改善患者疼痛或不适症状有一定作用，对半月板愈合相对无较大作用。

交叉韧带断裂分为部分断裂和完全断裂，治疗主要包括保守治疗和手术治疗，具体如下： 1、部分断裂，往往通过保守治疗，特别是及时保守治疗，可达到功能恢复的目的。但早期一定要经过正规石膏制动或支具制动，通常需要6周时间韧带才可自行愈合； 2、完全断裂，需手术进行交叉韧带重建。完全断裂若没有得到及时、有效的处理，因关节内韧带比较特殊，很难完全愈合。特别是完全断裂时，关节内有关节液，患者断裂时间久后可出现交叉韧带吸收、缺损。另外，交叉韧带断裂后，断端移位到其它解剖位置，会引起关节松弛，也需要进行手术重建。

膝关节筋膜炎主要因软组织退变导致慢性炎性损伤，从而引起疼痛、活动受限制等问题，相对治疗较好的方法具体如下： 1、康复治疗，主要进行功能锻炼或制动。功能锻炼指增加肌肉力量对关节进行保护，因为有些筋膜炎是因运动量不适合，如运动量过大引起。炎症治疗则需要制动2-4周，甚至更长时间，主要根据病史长短和严重程度决定； 2、物理治疗，可帮助局部软组织进行修复； 3、药物治疗； 4、局部封闭治疗，是较有效的治疗手段，经过局部注射药物消除局部炎症，从而达到治愈目的。

前交叉韧带关节镜手术后需要进行支具保护，可调节支具往往要佩戴6-8周。从可调节0°到超过90°甚至120°，每周都要调节支具活动范围。 佩戴支具期间可以进行功能锻炼，比如股四头肌功能锻炼、肌力训练。这期间要扶拐保护，不能完全负重，因为韧带此时正在愈合，正在爬行替代，较脆弱。往往8周后可以扶拐行走，6个月左右可以进行慢跑，8-10个月以后可以进行比较剧烈的体育运动。

医生检查股骨头坏死主要通过患者症状，如髋部疼痛、腹股沟区疼痛，结合查体手段，包括局部有无压痛、有无内外旋转活动受限、内外展活动受限，还有四肢试验等常用手段判断。此外，放射学诊断股骨头坏死是最关键的证据，如X光片，早期改变不明显，到中晚期X光片的诊断非常明确，此时可根据X光片诊断甚至分型。 早期如果X光片表现不明显，也可以通过CT或磁共振检查，其中磁共振最敏感。磁共振可检查股骨头坏死早期的骨髓水肿程度或小范围坏死带。当然还要结合患者功能状况，如负重行走后症状是否加重等因素判断是否存在股骨头坏死。

半月板损伤后，特别是出现新鲜损伤时可引起炎症反应，从而刺激滑膜，导致关节滑液分泌量增加，导致积液。如果积液比较少，或半月板损伤比较轻微，在半月板没有撕裂的情况下，可以进行保守治疗。通过一段时间保守治疗，半月板愈合后积液也自动会吸收。 如果半月板已经撕裂，患者往往需要通过手术治疗，治疗后积液可慢慢消失。如果半月板损伤不是很严重，但关节积液量非常大，引起肿胀不适时，可以抽取关节液。但此时要配合制动，甚至药物治疗、加压包扎等，才会取得较好效果。

骨性关节炎患者出现疼痛缓解方法具体如下： 1、改变加重关节炎的生活习惯，减轻疼痛主要手段是改变加重关节炎的生活习惯，如改变长时间下蹲、爬楼、爬山、打太极拳、跳广场舞等生活习惯。如果骨性关节炎较明显、疼痛较重的患者，要尽量避免参与上述活动； 2、加强膝关节周围肌肉力量锻炼，比如股四头肌锻炼。肌肉力量加强后，对膝关节保护、稳定、支持作用会得到改善，疼痛症状会缓解； 3、服用药物，疼痛较明显的患者，可以服用消炎止痛药，也可服用营养关节软骨的药物，还可以进行关节腔注射，缓解膝关节疼痛症状。

前交叉韧带损伤康复治疗方法具体如下： 1、保守治疗，主要通过支具或石膏制动，期间也可以进行静力性肌肉训练； 2、手术治疗，如交叉韧带重建术，术后要采用支具保护6-8周，因为此段时间韧带还没有完全牢固，需要外部制动保护。但这段时间又不能把关节固定过紧，否则会导致关节僵硬。交叉韧带重建术后，在一定范围内活动不会增加损伤几率，但要进行保护。每周可以增加可调节支具的活动范围，在康复期间也需要进行肌肉力量锻炼，防止肌肉萎缩，特别是股四头肌肌肉锻炼。术后早期可以进行踝泵、勾脚背等锻炼，术后往往需要支具保护6-8周才能负重行走，之前都要扶拐行走，8周以后可以弃拐行走，8个月以后才能进行跑、跳等剧烈运动。