汤霞靖

并非所有的弱视患者均需手术治疗，但是部分引起弱视的原因必须通过手术矫正，如先天性白内障引起的弱视，在婴儿期若全身情况可以耐受手术，应尽早移除混浊的白内障，让更多的光刺激视细胞，2周岁之前植入人工晶体矫正屈光不正，再做弱视遮盖治疗、视觉训练提高视力。 但是单眼斜视不可早期选择手术，因为斜视手术效果取决于两眼视力平衡，同时合并斜视和弱视的患者，建议先治疗弱视；如远视合并屈光不正，建议先戴眼镜。如双眼视力有差别，先做遮盖治疗，待两眼视力接近或均达到正常，才考虑斜视手术，以获得稳定的效果。

散光、远视、近视均为屈光不正，但是机制不同，具体如下： 1、远视：指晶状体放松的情况下，远处的平行光线通过人眼屈光系统成像在视网膜后，很多原因是眼轴过短； 2、散光：是人眼屈光系统屈光力不均匀，如角膜屈光力不均匀或者晶体原因，使光线不能完全清晰地成像在视网膜上。 远视和散光都会引起成像不清晰，看东西不清楚，引起视疲劳，但是远视的视疲劳症状一般出现在看近处，如阅读、写字，或长时间看手机，更易引起疲劳。散光的视疲劳症状或看不清楚的症状主要表现在看远处，如儿童看黑板不清楚，或者成人散光没有矫正，长时间开车后出现视疲劳。 所以，远视和散光是两种不同类型的屈光不正，临床上表现也不同。

远视900度的儿童戴上眼镜视力可以恢复，但是度数并不一定能够完全消失。远视像近视一样，分为轻、中、高度，900度的远视是高度远视。 远视的度数跟眼轴有关，儿童早期时眼轴像身高一样逐渐拉长，度数慢慢下降，但是像身高一样，眼轴长度也有一个范围，眼轴长度到一定范围则不会继续增长。如果远视度数过高还会有部分残留的度数，一定坚持戴眼镜，即使戴眼镜之后视力变好但不说明远视度数完全消失。根据当时的屈光状态，即远视度数配上合适的度数，不可一副眼镜从小戴到大，也不可戴一段时间视力好了就不戴。 所以，900度远视经过弱视治疗后视力会好，但是度数不一定完全消失。儿童开始有一定的远视度数，远视度数到底会消失还是保留，根据初始状态决定，并不是千篇一律。

多数远视是先天性远视，与儿童眼轴过短有关。小儿刚出生时眼球较小、眼轴较短，存在生理性远视，多数3岁的儿童有200-300度的远视，叫做远视储备。远视储备对预防近视，让近视发生较晚有一定好处。如果儿童没有远视储备，生下即为正视，随着长大眼轴拉长很快会出现近视。但是病理性高度远视会引起弱视，需要更早的甄别、发现，及时戴眼镜治疗和预防弱视。 后天性获得性远视，如很小的先天性白内障小儿，发现白内障后进行手术治疗，但是不能够植入人工晶体，屈光状态为高度远视状态，2岁之前植入人工晶体矫正高度远视。所以远视有先天、后天之分，应根据临床情况甄别。

远视引起的弱视，在弱视视力提升后远视度数会随眼轴增长逐渐下降。 弱视是视觉功能发育不良，戴框架眼镜或者戴隐形眼镜可以矫正远视的屈光不正，抵消远视引起的屈光异常，帮助儿童提高视觉功能发育，矫正视力达到正常。即戴上远视眼镜视力正常，弱视得到治愈，但是弱视治愈并不表示远视度数消失。 远视可能是高度远视，也可能是中低度远视。如1000度远视，3岁时儿童随眼轴逐渐增长，10岁时可慢慢降为700-800度远视，即使视力好同样会降低度数。如果3-4岁时是300-500度远视，随着慢慢长高、眼轴拉长，远视度数可渐渐消失而不用戴眼镜，甚至用眼很多的情况下可从远视变成近视。 所以，弱视治愈后视力变好，远视度数会随自然规律而不断减低。最后要不要戴眼镜、戴远视眼镜或近视眼镜，取决于儿童初始屈光状态以及远视度数变化情况。

很多斜视与生俱来，只是在人生早期或晚期出现，具体原因不明确。一些斜视出现较早，如先天性内斜视，出生后半年即可出现，多考虑是先天因素。但是先天性疾病也可在人生后半段出现，如间歇性外斜视，有时外斜、有时正常，一般出现在2-3岁，但也可以出现在年纪较大时，如70-80岁的老年人。所以很多类型的斜视是天生的，只是慢慢表现出来，具体原因不清楚。 有些是后天获得性斜视，与外伤、疾病，如糖尿病、高血压、神经系统疾病、颅内血管病变、颅内的占位有关系。另外，由于智能手机的普及，长时间持续近距离用眼也会引起急性共同性内斜视。所以不同类型斜视发生的原因不一，要根据斜视类型明确原因，对症治疗。

做斜视手术时或者预约手术时出现感冒，出于安全的考虑不建议手术。斜视手术是择期手术，并不是急诊手术，因为感冒冒险做手术可能带来很大的风险，尤其需要做全麻插管的儿童，感冒状态下插管可使感冒加重甚至发展为肺炎。 所以，感冒患者建议病情恢复、全身情况稳定后再进行斜视手术，既不影响手术效果也更安全。另外，以下情况也不适合做斜视手术，如高血压、糖尿病引起的麻痹性斜视，如果血压、血糖很高，术中发生伤口出血或全身并发症的机会比血压、血糖得到很好控制时高很多。所以，全身系统性疾病患者建议病情平稳的情况下再进行斜视手术，保证手术安全性。

斜视手术注意事项如下： 1、定期复查：术后肌肉水肿、充血，大部分患者需要用激素眼药水消炎，部分患者对激素药水敏感，短时间可使眼压增高，应根据眼压情况停止用药或调整用药； 2、斜视手术的目标是为了恢复双眼视功能，很多患者术后不一定马上恢复双眼视功能，建议复查、随诊检查明确是否需要进行双眼视训练； 3、儿童斜视和弱视可同时存在，需要定期复查屈光度数有无改变、弱视恢复和稳定情况。如果斜视后眼位正、度数没有停止，但未配戴眼镜，可造成弱视回退，所以一定按医嘱定期复诊； 4、术后清淡饮食，避免眼睛充血； 5、避免游泳、泡澡，以免眼睛浸在水里引起感染，但是可以正常洗脸或者洗澡。

成人斜视的治疗原则与儿童相同，具体如下： 1、手术治疗：如先天性斜视在儿童时期错过手术时机，成人时也可进行手术治疗；后天获得性斜视，如高血压、糖尿病引起的麻痹性斜视，斜视稳定半年以后也可以进行择期手术； 2、其它治疗：除手术外，斜视还有很多其它的治疗方法，如与屈光度数有关的斜视，远视引起内斜视，可以通过戴眼镜治疗；麻痹性斜视的度数非常小，可以用三棱镜光学矫正；急性斜视也可用新型肉毒素肌肉注射治疗。所以除手术外，可根据患者具体情况选择合适的治疗方法进行矫正。 斜视手术也有治疗时机，不仅恢复患者的外观、眼球运动，还需要恢复双眼视功能。但是很多斜视在儿童期已经破坏双眼视功能，一些成人斜视患者手术能够改善外观、改善眼球运动，但是不一定能恢复双眼视功能。

成人散光如果度数稳定且在一定范围内，经过检查合适可以做手术矫正。常见手术为角膜激光手术、植入矫正散光的晶体。散光是因为眼球各个方向的屈光力不一样，最常见角膜屈光力不一样，有些地方角膜较屈光力较大，有些地方角膜较薄屈光力较小，导致成像在视网膜上不均匀。 激光手术原理是找准散光方向，把屈光力较大的地方切削部分角膜让屈光力变小，找准合适位置、合适方向，能够像治疗近视一样进行激光手术治疗散光。 除角膜激光手术外，还可植入特殊设计的晶体进行散光矫正，晶体有方向，植入位置稳定后可以抵消散光达到治疗散光的目的。但是需要非常详细的检查确定是否合适，建议到正规眼科医院进行详细检查排除并发症，定期随访才可考虑治疗。