段红永

下肢静脉曲张手术分为很多种类型，随静脉曲张手术方式不同出院时间不同。传统大隐静脉高位结扎加剥脱手术因为患者创伤较大，建议患者大概在10-14天左右出院。对于微创治疗而言，目前多采用介入硬化剂治疗或微创治疗热消融术、硬化剂治疗。如果病情较轻，建议患者治疗当日可以出院。热消融手术因为患者需要卧床，同时需要局部加压包扎，建议卧床24小时后下地活动。适应大概3-5天后，患者如果没有明显不适再拆除下肢加压包扎，让患者穿着弹力袜后进行出院，大概需要5-7天左右。 因此，随着患者治疗方式不同，出院时间不同，出院时间最短或出院最快的是硬化剂治疗。热消融属于目前微创手术，住院时间大概需要5-7天，出院前提条件是患者没有明显手术并发症。

下肢静脉曲张主要分为原发性和继发性两大类，导致下肢静脉曲张的常见原因如下： 1、原发性下肢静脉曲张，目前研究认为主要有两方面原因可导致，内因指患者存在下肢静脉曲张遗传因素，主要表现在患者下肢浅静脉管壁应力较差，下肢浅静脉瓣膜功能较差，通常属于先天性因素，称为内在因素。后天因素或外在因素主要表现为患者存在其它额外易感因素，如工作性质属于长期站立工作或者长期从事重体力劳动、慢性便秘，以及慢性咳嗽、习惯性便秘，容易引起患者下肢浅静脉曲张； 2、继发性下肢浅静脉曲张，多见于下肢深静脉血栓形成或下肢深静脉瓣膜功能不全。因为下肢浅静脉血流主要注入到深静脉，如果深静脉功能受到明显影响，则可能会影响浅静脉，从而造成下肢浅静脉曲张。浅静脉曲张需要积极干预，减轻患者临床症状。

静脉曲张早期临床表现主要为早期可能无任何症状，仅有轻微毛细血管扩张等，即血丝。随病变进一步发展，患者长期站立或长时间长距离行走后，下肢憋困、沉重、乏力等，夜间休息会有明显或频繁肌肉抽筋现象，属于下肢浅静脉曲张早期表现。随病变再进一步发展可能会引起下肢胫前区，即小腿前内侧明显水肿，指压可能出现明显凹陷，这是病变进一步发展的后果。如果没有控制措施，病变进一步继续发展，可能会引起明显皮肤营养障碍，表现为皮肤色素沉着，在内踝上方，即足靴区位置引起皮肤变黑或脂性硬皮病表现。 脂性硬皮病主要表现下肢静脉曲张患者触摸肢体后方肌肉组织时可能会感觉肢体皮下脂肪明显变硬、局部增厚。如果病变再进一步发展可能会出现足靴区溃疡，即内踝上方出现皮肤破溃，破溃面积可大可小。出现明显局部感染可以存在明显局部疼痛，甚至全身发热等表现，严重影响患者生活质量。

单纯性浅静脉曲张通常是指下肢深静脉没有炎症问题，单纯因为浅静脉管壁问题或浅静脉瓣膜问题引起下肢浅静脉曲张。单纯性浅静脉曲张临床主要表现可能和继发性浅静脉曲张早期表现无明显差别，都是患者久站或长期行走后引起小腿肌肉酸困、憋胀、沉重、乏力等不适表现，随病变进一步加重可能会出现小腿肿胀等。 单纯性下肢静脉曲张和继发性下肢静脉曲张如果出现明显肢体肿胀，甚至肢体颜色变化，如皮肤色素沉着，内踝上方皮肤变黑或出现脂性硬皮病，即患者小腿皮肤感觉较硬，这种情况多数认为是因为继发性浅静脉曲张引起。继发性浅静脉曲张病变进一步加重会引起下肢溃疡形成，即老烂腿。此种溃疡会反复迁延不愈，严重影响患者生活质量。

静脉曲张复发后随复发程度不同，可给予不同治疗措施，具体如下： 1、复发后若患者并无明显症状，局部轻微复发静脉索条，可以考虑保守治疗口服药物、穿弹力袜； 2、严重者可以考虑采用硬化剂治疗； 3、如果再进一步发展，曲张静脉增多，可以采取手术治疗方案消除患者静脉曲张。 下肢静脉曲张患者术后部分患者会出现复发，复发原因主要是本身患者静脉壁以及静脉瓣膜功能存在先天性缺陷。后天因素，如站立性质工作、慢性咳嗽，以及习惯性便秘，甚至女性怀孕等诱发因素促使静脉曲张复发。静脉曲张患者防止复发远比复发后治疗更为理想，建议患者穿着弹力袜，部分患者甚至需要长时间或是终身穿弹力袜，以降低或避免静脉曲张复发，从而取得良好效果。

目前研究发现，造成静脉曲张主要是因为活动后静脉压力升高。正常人静脉压力在直立位静息状态下，足背静脉压力大概在90-120mmHg左右，根据人体体重和身高不同略有差别。研究发现，如果正常人行走大概15步左右，足背静脉网压力会明显下降，一般大概下降到25-30mmHg左右。如果发生静脉曲张后，患者行走或活动过程中，足背静脉压力没有达到正常人低水平，可能会达到50mmHg左右，这种情况意味着局部压力增高，血液中大分子以及红细胞成分可能渗到血管外，刺激局部造成黑色素产生。 血红蛋白红细胞渗入到皮下后可导致红细胞破坏，产生含铁血黄素，含铁血黄素代谢后会造成局部颜色加重，产生所谓的肢体变黑。肢体变黑主要位置是以足靴区上方，即内踝上方为明显。其它部位随病变进展可出现明显色素沉着，即腿变黑。

下肢静脉曲张患者的治疗多为综合性治疗方案，手术通常不是唯一治疗选择。临床绝大部分患者需要进行手术治疗，但应区分手术指征。对于下肢静脉曲张患者存在临床分级，即从C0-C6，一般在C2以及C2以上患者建议手术治疗。 0级是指患者可能存在轻微下肢静脉功能不全表现，如轻微憋困等症状。1级为存在下肢毛细血管扩张症，下肢可以看到明显血丝样改变。2级是指腿部存在明显静脉曲张，3级是除静脉曲张外，腿部存在明显水肿。4级除前三级表现外，还会有皮肤营养障碍，如皮肤色素沉着、脂性硬皮病等。5级是指腿部溃疡已经愈合，6级是腿部溃疡目前尚未愈合。对于2级以及2级以上患者建议手术治疗，可以取得良好治疗效果，从而明显减轻患者临床症状。 除手术治疗外，建议患者口服药物，如马铃薯提取物等改善静脉活性药物，以及穿着弹力袜，可以促进静脉回流，减轻下肢水肿，以及改善患者下肢静脉压力梯度，促进静脉回流。C0和C1级患者如果没有明显症状，建议暂时观察，通常不需要特殊处理。C1级毛细血管扩张症患者没有明显临床症状，但对于年轻女性可能涉及到腿部美容问题，该部分患者可以考虑局部采用硬化剂治疗，效果相对良好。

下肢深静脉血栓形成后患者会存在明显临床表现，如下肢肿胀、疼痛、肢体发热。如果血栓负荷较大可能会有全身反应，如全身轻微发热等表现。绝大部分下肢深静脉血栓形成患者不会影响到肢体动脉血液供应，所以一般情况不会引起截肢。 但对于特别严重下肢深静脉血栓形成，如股青肿或股白肿的两大类患者是因为下肢深静脉血栓形成，影响到下肢动脉血液供应。动脉血液供应减少后，肢体远端会造成缺血，严重缺血可能引起肢体坏疽，可能会引起截肢。所以下肢深静脉血栓形成，尤其是严重下肢深静脉血栓形成，需要积极主动治疗，尽可能清除血栓，快速消肿，减少对动脉血液供应的影响，从而降低患者截肢风险。 肢体截肢一般主要是因为肢体存活受到影响，常见原因如因为下肢深静脉血栓形成而影响动脉血液供应，造成动脉缺血的股青肿或股白肿可能会造成截肢。其它原因如外力原因，严重车祸、创伤影响肢体存活，可能需要截肢。但单纯下肢深静脉血栓形成引起截肢的可能性较小。

下肢深静脉血栓形成后，血栓消除一般需要根据血栓形成部位和血栓形成程度决定。如果下肢膝关节远端深静脉当中血栓形成，部分患者通过单纯使用抗凝药物，甚至溶栓药物达到消除目的。即使血栓不能消除，也会造成血管再通，对患者远期生活影响较小。 若血栓范围较大，蔓延至大腿或髂静脉，单纯抗凝治疗血栓清除效果较差。此时则会建议患者采取其它干预措施，目前广泛开展血栓清除措施，包括接触溶栓，在下肢深静脉血栓中插管，通过插管在血栓中泵入溶栓药物，可以有效清除急性血栓。 除接触溶栓外还可采取药物、机械血栓清除措施，除药物基础还会采取机械措施将血栓打碎，从而吸出体外即可。上述两种溶栓方法属于近年来广泛开展的微创治疗，以前消除患者深静脉血栓，多建议患者进行手术治疗，将患者静脉切开，对于静脉中血栓通过手术方式清理干净，可以达到手术效果，但相对创伤较大。

从西医角度而言，出现左下肢动脉硬化闭塞症患者不建议泡脚，尤其是不建议温水或热水足浴。因为人体组织代谢随肢体温度升高而增快，肢体代谢增快，多表示单位时间内，肢体需要更多氧气和养分满足代谢需求。 下肢动脉硬化闭塞患者下肢动脉多发生严重狭窄，甚至闭塞。当肢体需要更多氧气和养分支持时，由于动脉硬化闭塞，肢体近端血液无法更多流入到远端肢体，可造成远端肢体在足浴后出现氧气和养分缺乏，从而引起相应临床症状。下肢动脉硬化闭塞患者可能在足浴后出现之前并不存在问题，如疼痛、破溃等。因此，临床一般不建议患者足浴，尤其是不建议热水足浴。患者如果发生下肢动脉硬化闭塞症，建议保暖即可，不建议额外加热。