武金才

肝门胆管癌及其以上肿瘤叫高位胆管癌。胆管癌分肝门胆管癌、胆总管中段癌、胆总管末段癌。处于第一肝门以上左右肝管，肝总管以上分叉的肿瘤，叫高位胆管癌。如果处于Ⅱ级，Ⅲ级以上胆管细胞肿瘤，叫高位胆管癌。 高位胆管癌周边跟门静脉、肝动脉、血管非常密切，临床处理比中位和末端胆管癌更加复杂。高位胆管癌常见临床表现是无痛性黄疸进行性加重，临床上发现隐匿。所以根据不同肿瘤部位，把高位胆管癌分成不同类型，临床上最常见分4型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，叫Bismuth分型。

肝内胆管癌是指Ⅱ级、Ⅲ级以上胆管细胞癌变，出现肝内胆管癌，引起胆道症状。肝细胞分泌胆汁以后，因为出现胆管肿瘤导致胆汁不能正常进入消化道助消化，缺乏胆汁助消化功能，所以饮食受到限制，因为胆汁有促进脂肪、蛋白。所以患者吃东西，是低脂饮食、吃容易消化食物，避免吃高油、高胆固醇、比较难消化食物，少量多餐、清淡饮食、蔬菜、高蛋白饮食。

胆管癌中期活多久取决于肿瘤部位，胆管癌如果在末端或者处于中段，治疗效果好，做根治性胰十二指肠切除术，效果比较好。虽然从临床上判断来说是中期，但每个人情况不一样，肿瘤病理分化程度，恶性程度不一样。 中期胆管癌手术，如果做根治性切除，1年生存率是90%以上，3年生存率有60%以上，5年生存率有30%-40%。如果是高位胆管癌，预后更差，不如中位和低位胆管癌。

肝胆是临床最重要消化腺器官，因为肝脏分泌大量胆汁，胆汁促进脂肪消化。如果出现胆管癌，胆汁不能正常通过胆道排泌到十二指肠，和食物充分接触，所以吃下食物，没有胆汁助消化作用，不能很好消化。 所以胆管癌病人，吃不下东西，不想吃东西，因为缺少胆汁促进食物消化功能，所以很多胆管癌病人出现黄疸后胃口下降，与胆道梗阻、胆汁不正常分泌有关。

胆管癌在晚期会出现消化道症状、呕血，原因很复杂，晚期肿瘤全身多脏器功能衰竭，包括胃肠道功能衰竭、胃黏膜功能减退、胃黏膜萎缩，导致血管出血。另外肿瘤压迫门静脉系统，导致门静脉高压、继发性消化道出血。 所以晚期肿瘤患者出现呕血情况是致命性的。晚期胆管癌针对呕血只能对症处理，病因没有解决，效果很差。常见处理办法是胃镜下止血，做套扎、注射胶，必要时考虑介入，做动脉栓塞。

胆石症手术后护理如下： 1、饮食，建议低脂饮食两周，尽量多卧床休息，适当走动，不能长期躺在床上； 2、伤口护理，现在胆石症手术是微创手术，伤口很小，所以大部分不会出现伤口感染，手术护理很简单，伤口常规消毒、用纱布盖，一周左右会好。胆道结石术后两周后，参加工作，所以不需要注意特别护理； 3、肝内胆管结石、胆总管结石护理复杂，肝内胆管及胆总管结石病人会留下T型引流管，T型引流管护理复杂，要留置六周以上。所以病人出院后，要把管带回去，注意引流管护理，防止引流管口感染，甚至防止引流管脱落、拔出。

胆石症最常见临床表现是疼痛，轻度疼痛比如右上腹部、剑突下轻微胀痛，需要休息、调整饮食，做低脂饮食缓解。重度疼痛是胆囊颈口结石卡住，称嵌顿，疼痛非常剧烈，要到医院做相应处理。 最常用解痉药物，比如654-2、阿托品，甾体药物，解热镇痛药物，曲马多、双氯芬酸钠，减轻疼痛。即使禁食不吃东西，用止痛药后仍出现很严重疼痛时，处理更加复杂，必要时只能做手术。

胆结石疼痛感受取决于胆结石处于胆管不同部位。如果结石是单纯胆囊结石，最常见临床表现是右上腹部胀痛，伴肩背部放射常见。但有些人不典型，觉得饭后隐隐不适，所以取决于胆囊结石在胆囊里位置。 如果处于胆囊体部、底部，结石症状不明显，以上腹部轻微胀痛为主。如果结石卡在胆囊颈、胆囊管时候，症状会比较显著，出现剧烈右上腹部疼痛伴肩背部放射、黄疸、发热、腹痛表现。如果是胆总管结石，出现右上腹部疼痛，伴肩部放射，但胆总管结石和胆囊结石最大差别是腹痛后出现黄疸表现。