林明

上睑下垂病人往往双眼皮不能形成，反之，有时患者要求美做双眼皮时，往往会出现上睑下垂，叫做隐秘性上睑下垂，临床并不少见。有些患者没有双眼皮，来做双眼皮，常上睑皮肤松弛遮盖睑缘，对观察上睑缘遮盖角膜高度有影响。同时这种病人往往还伴有抬眉动作，会把上睑下垂的症状掩盖掉，造成误诊。 这种病人有经验医生术前会检查出来，但没有经验医生或者术前没有检查出来情况下，手术中会发现双眼皮调不到合适的角度或者高度，同时双眼皮形态不理想。在临床当中这种病人术前要充分检查，进行评估。双眼皮病人和上睑下垂病人，有的时候纠缠在一起，临床非常常见。做双眼皮的患者往往要判断一下，有没有隐秘性上睑下垂。

上睑下垂是上眼睑抬不起来遮盖角膜，重症肌无力是因为肌无力以后造成上睑遮盖角膜，两个疾病要相互鉴别，表现一样，但是又有不同的点。 上睑下垂是一天到晚都遮盖角膜，但是重肌无力随着运动，症状会逐渐加重，所以俗称晨轻暮重，或者重体力活动以后，症状会加重。这是因为神经递质异常造成，神经内科有专门的检查方法，叫做新斯的明注射检查方式。如果肌注新斯的明30分钟以后，症状得到明显缓解或者减轻，认为是新斯的明阳性，提示重症肌无力，这种病人建议到神经内科进行规范化治疗，等症状缓解以后，再到眼科进行进一步手术治疗。

眼眶海绵状血管瘤是临床当中成人最常见的良性眼眶肿瘤。眼眶海绵状血管瘤有几种发现，最常见的是无意当中做体检发现眶内占位，眼科诊断眼眶海绵状血管瘤。还有一种情况是出现其它并发症，比如视力下降或者视力丧失，再到眼科进行治疗，误诊为其它疾病，比如青光眼或者眼底出血，进行排查以后，最后发现是眼占位，最后明确诊断眼眶海绵状血管瘤。 眼眶海绵状血管瘤在眼眶当中，发生部位有很多，比如眼睑浅表可以摸到肿块，还有眼眶肌锥内在球后，外观看不到任何症状，但是会表现为眼球突出。最隐匿的是在眶间，甚至是视神经孔、视神经管周围很细小的占位，占位虽然很细小，但是产生后果非常严重。在临床当中多次发现，病人往往来治疗或者检查的时候，已经是管状视野，或者视力已经无光感，或者已经致盲。

眼眶手术根据肿瘤性质、部位、深度，选择不同的入路，可以选择眉下切口、重睑切口、结膜切口，相对美观、隐蔽。但如果肿瘤范围比较大或者比较深，需要选择外侧切开，外侧开眶，手术相对比较大。 如果肿瘤再深，可能需要请神经外科配合，做冠状切口，翼点入路，选择眶上裂肿瘤切除，或视神经管肿瘤切除。如果肿瘤靠近鼻侧鼻深部，可以选择经鼻内镜下肿瘤摘除。所以眼眶肿瘤怎么进行治疗，实际是比较系统性的问题。要根据肿瘤性质、部位以及良恶性程度，选择最合适的手术方法。

眼眶肿瘤首先应对病史进行询问，看病程是急性、慢性，补充影像学检查和血液检查，明确诊断，选择合适的治疗方法，比如手术方法，可以选择前路开眶、外侧开眶、内外联合开眶，内镜下手术治疗等。如果手术后效果比较满意，完整摘除就可以结束治疗。 反之，如果肿瘤摘除以后，病理检查证实是恶性肿瘤，根据恶性肿瘤分类分期，选择放疗、化疗，或全身靶向治疗，比如眼睑黑色素肿瘤，完整切除以后，做免疫组化检测，明确是低分化黑色素瘤，这时治疗尚未结束，患者还需进行全身检查、PET-CT检查，看有没有全身转移，同时要对病人进行化疗或者靶向治疗。所有肿瘤治疗首先应该明确诊断，根据诊断、分期，有没有全身转移，选择手术、化疗、放疗、靶向治疗，或者综合性序贯治疗。

眼眶内侧壁骨折是眼眶爆裂性骨折最常见的类型之一，会造成眼眶内侧移位，或者软组织疝出，根据移位程度不同或软组织疝出有没有嵌夹选择治疗。眼球内侧壁骨折以后，可出现眼球外转受限，眼球内陷、复视等并发症。 如果眼球外展受限，做被动牵拉试验，发现没有嵌夹，或者被动牵拉试验阴性，考虑麻痹性因素，不考虑手术，然后用营养神经药物进行治疗。如果眼球内陷程度＞2mm以上，或CT发现内侧壁骨折范围超过2cm^2，选择手术治疗。但都需要跟患者进行充分沟通，因为有些患者对外形要求比较高，轻微的凹陷都不能接受，可能需要积极治疗。反之，年纪较大患者或者老年男性，对外观要求并不是很高，可不进行手术。

眼眶骨折自动恢复应叫做畸形愈合，因为眼眶骨折，比如眼眶爆裂性骨折造成眶壁移位，不能恢复到正常状态，不能恢复到原来的解剖位置，会畸形愈合，造成眶腔扩大。外伤以后，如果眼外肌或者眼内容物嵌夹在骨折区域会导致严重后果，比如眼球运动障碍、复视。同时看东西走路时易摔倒，还有眼球转不动导致疼痛。 眼眶畸形愈合以后，造成眶腔扩大，原来房间里面摆设的东西就显得空旷，眼球就会产生凹陷，刚开始受伤时有点肿胀，所以看不太清楚，外伤两个月肿胀完全消退以后，凹陷就逐渐显露出来。如果眶缘发生骨折，没有很好的手术，就会造成畸形愈合，畸形以后会造成面部外形改变，比如脸变宽。

如果是利用提上睑肌手术，而且术前肌力非常好，手术中缩短量很小情况下，术后即刻就可以闭合眼睛。但如果提上睑肌肌肉比较差，手术当中缩短量比较大，手术后会有轻度闭合不全，可通过术后用人工泪液、眼药膏进行保湿，减轻反应。 如果利用额肌手术，区分为利用硅胶条悬吊手术，因为硅胶条比较有弹性，手术后闭合相对较好。利用额肌瓣悬吊手术，根据医生手术方法不同，弹性不一样，手术后造成的闭合不全程度也不一样。这种情况下术前应该跟患者有充分沟通，要长期应用人工泪液和眼药膏，封闭眼睑，同时术后特别是儿童术后不要长时间的剧烈哭闹，以免造成手术后复发。术后会采取一些措施，在下睑用比较粗的缝线悬吊下睑，睡觉的时候把绳子往上拉，使上下眼睑能够闭合起来，这样避免闭合不全不适症状，同时保护角膜，避免或者预防暴露性角膜炎的发生。

上睑下垂手术过程中，每一步都非常重要，具体如下： 1、术前诊断应明确，如果诊断错误，选择了错误的手术方法，肯定得不到很好的结果。术前应该测量上睑提肌的肌力大小、贝尔氏征是否阳性、眼球各方面运动是否正常、角膜知觉是否正常。同时很关键一点，如果孩子超过3岁以上，可以测量矫正视力，或者最佳裸眼视力，这样对整个手术的把握非常有帮助。如果利用提上睑肌手术，在术前做提上睑肌皮肤切口，相对要比较保守，因为东方人双眼皮不会太宽，相对很窄的双眼皮比较自然； 2、术前凝血功能检查，看凝血功能是否异常，或排除血友病情况，以免造成手术当中渗血或者大出血。手术当中应该解剖清楚，严密止血，按照步骤，一步步层层推进； 3、每一个患者都对手术发怵、紧张。如果是儿童、手术是全麻状态下进行，只要术前全麻准备工作做足，手术很安全，患者没有很大痛苦。如果是成人手术，是心理建设问题，让病人对手术有充分的了解，可以很好的配合。另外手术中会局部注射局麻药，如果是清醒状态下，会有疼痛，但很快就会消散，手术可以很顺利地进行； 4、手术结束以后，采取一些必要的护理措施，比如局部加压、物理降温，俗称冰袋冰敷、冷敷，减少手术后肿胀和疼痛。

眼睛有两块肌肉，提上睑肌和orbicularis肌，为主动提眼睑肌肉，还有一块是配偶肌，或者叫协同肌，就是额肌，有时眼睛要睁得更大或额肌睁更大一点以后，眼睛会跟着瞪得更大。如果三块肌肉的任何一块出现问题，都可能导致上睑下垂。 轻度上睑下垂，可以选择提上睑肌缩短术或者Müller氏肌缩短术；重度上睑下垂，要利用额肌手术进行治疗。利用提上睑肌或者Müller氏肌手术，相对符合生理，术后启闭比较自然，闭合比较全，外形比较自然满意。如果利用额肌手术，是利用额部肌肉进行悬吊手术，会造成眼睑闭合不全，或者闭合时有一条很大的缝，同时眼睛往下看时，眼皮跟不下来，医学称之为上睑迟滞。