杨云峰

踝关节骨折术后康复非常关键，住院患者手术后通常是在麻醉苏醒后，开始锻炼非术部位的关节。手术当天要开始踝关节足趾锻炼，踝关节骨折锻炼，屈伸脚背、抬脚背放下去的动作术后第2天要开始。软组织愈合完成，大约在2周时患者的踝关节应达到90度，是关节后期获得很好康复的关键。 骨性纤维连接出现后，需要的是患者手术后的关节比较坚实、比较踏实的踩到地上，这时锻炼的是踝关节的本体感受器。真正到后期开始正常步态行走时，可以拎塑料袋或端一盆洗脸水，这时需患者下蹲、踮脚尖，做这些动作恢复踝关节的正常功能，不仅行走还有很多特殊功能需要在3个月后逐步开展或加强开展。

踝关节骨折后通常需要手术治疗，骨折愈合会经历不同阶段，骨折愈合是指能得到可靠骨痂连接，一般需要6周左右的时间。所以，患者至少需要6周才可开始部分负重。如果下肢要达到行走状态，必须要有双拐支撑或有步行器辅助进行功能性锻炼。但不需辅助工具走路通常需要3个月的时间，12周时才能达到可靠骨性连接，足够骨性坚强才能支撑体重。 近几年随着快速康复理念提出，可以早期进行免负荷运动，在专业医生指导下及合适辅助工具帮助下，最早能提前到手术4周后进行部分触地训练、本体感受器训练，但完全负重和行走一定要到3个月以后。

热敷是中国传统医学中受伤后经常使用的一种方法，但对于手术后或急性损伤患者，并不建议热敷。 骨折完全愈合后开始功能锻炼，这时需要促进局部血液循环，可以使用热敷的方式消除肿胀、促进血液循环。但手术后或急性损伤期，从受伤到3个月时间内，不建议热敷。因为热量刺激处于局部，会增加局部瘢痕反应，造成关节严重肿胀。严重的关节粘连术后康复较困难，所以这段时间不建议热敷。 推荐从受伤开始到肿胀逐渐消退，指受伤一周的这段时间一定用冷敷或冰敷。开始功能锻炼后或关节活动度开始恢复后需要热敷，也可以不考虑热敷。

任何部位都会出现骨质增生，跟骨骨质增生是由于持续的力量牵引导致，所以跟骨骨质增生中，最常见的两个部位是足跟和跟腱支点、跟腱牵拉处。大部分跟骨骨质增生是由于肌肉牵拉、跟腱牵拉导致出现局部骨性突起，这类型的骨质增生是由于人体代偿性机制，并不是非常严重的病理表现。 除非是因外伤所致骨关节炎导致的关节面骨质增生，才需要进行正规治疗或特殊干预手段治疗，所以跟骨骨质增生不需要特别处理，也无需进行特殊医学干预。

平足和高弓是两种不同的概念，高弓足是足弓过高或同时伴有内翻，而平足是足弓过低，同时伴有外翻，两者发生原因不同。平足最常见原因是体重过重，因为正常足弓有一定承受能力，只有体重过重或运动过度的情况下，长期用力导致足弓塌陷，是平足表现。 另一种平足症原因是遗传，父母是扁平足，孩子有可能会出现平足，如果长期不注意，或小孩子营养过剩，增加体重却不进行合理的保护措施，后期可能会出现平足或平足症表现，所以原因有先天性也有后天性。 还有部分平足原因是由于创伤导致的足弓异常，即后天性足弓异常，这种类型的病人需要根据不同病因采用不同治疗方式。

扁平足和平足症的区别是处于不同阶段或不同状态。扁平足占正常人的10%-15%，足弓扁平不是平足症。平足症是异常情况，会带来疾病或疼痛，所以平足症比扁平足更严重，扁平足不一定会发展成平足症，但平足症由扁平足发展而来，在不同阶段有不同症状，只有扁平足出现症状才能定义为平足症。 很多扁平足不需要治疗，运动员、运动健将的短跑速度非常快，弹跳力很好，但足弓也扁平，所以没有症状的扁平足无需治疗，与平足症是两个不同的概念。平足症是医学上的异常畸形、异常病理状态，而扁平足是正常变异，是可以接受的正常足弓变异形态。

日常活动中或平常运动训练时，踝关节扭伤较常见。踝关节外侧不稳定或踝关节韧带损伤是困扰运动员的主要原因。有很多治疗方案，踝关节扭伤、运动损伤、神经肌肉性损伤的首选治疗方案是康复运动、保守治疗，还要进行适当的康复训练。康复训练的方法有很多，并不是都适合居家个人训练，需要正规的康复师指导进行合适的运动、合适的力量、合适的角度，最后才能获得关节周围肌肉和韧带强度的增加和神经功能的良好康复，同时不会增加关节内额外压力。居家时可做一些训练，最常见是做保护外侧韧带的训练，包括加强腓骨长肌肌力，第一次需要在医生指导下，之后可以自己居家训练。 踝关节外侧扭伤通常是在做动作时扭伤，如下楼梯时一脚踩空会出现外侧韧带结构撕裂，损伤后会出现长期肿胀，肿胀消退后就会发现踝关节外侧松弛，需要医生检查判断韧带是否松弛。韧带损伤松弛后最常见的或最方便的一种缓解方式就是腓骨肌训练。通过加强腓骨肌肌力获得踝关节外侧稳定性的保护。坐位时脚通常是放在地上，有意识地进行外展动作时，会感觉到小腿的外侧肌肉拉紧，反复规律、定时的、有意识的进行这种训练，腓骨肌腱会逐渐加强，整体外侧的结构力量可得到补充；另外还有一种方式，如果单纯外展力量得不到足够康复训练时，还可在家用瑜伽带绷在整条小腿足背外侧，然后用外翻力量两只脚一起进行，这样对外翻功能肌肉训练，获得对外侧神经、肌肉及关节的保护。

高弓内翻足是比较复杂的足部畸形，有很多病因，目前没有微创治疗的概念，所以高弓内翻足治疗指征，指的是在什么情况下需要进行治疗。 只有出现影响行走功能、穿鞋功能，或日常生活出现足踝部剧烈疼痛，大部分高弓内翻足病人在足外侧、足后跟到脚趾的位置出现很多老茧、磨破流血、流脓，这种情况一定要进行治疗。手术治疗目的是避免发生并发症，避免后期出现严重破溃、畸形、疼痛、肿胀、下肢力线改变。所以指征是有临床症状、患者要求，才进行手术或其它方式干预。

跟骨骨折是脚后跟部位的骨折，往往由于高处突然坠落伤，以前也叫Lover fracture，指爬在窗子上突然掉下去，造成脚后跟骨折。大部分情况跟骨骨折是关节内骨折，涉及距骨和跟骨之间的关节面，虽然是很小的关节面，是微动关节，但由于是关节内骨折，会造成骨折后的创伤性关节炎。 所以跟骨粉碎性骨折大部分情况下都是关节内骨折，要恢复跟骨整体的外形还需要恢复关节面平整，获得比较完整、平滑的关节面，最后才能达到良好的功能康复。

部分踝关节骨折患者手术6个月后，脚踝一直处于肿胀状态，是比较常见的现象。下肢肿胀可能会持续0.5年，因为在手术过程中，或受伤时很多软组织已经受到损害，手术造成二次伤害，需要软组织进行重建，包括血管重建、淋巴管重建、神经系统和毛细血管重建。只有重建完全完成，下肢血流才能逐渐恢复到整体的循环系统，肿胀才会逐渐消退。 此外除肿胀外，还会出现色素沉着，受伤的足踝关节和没有受伤的足踝关节的颜色完全不一样，受伤侧或手术侧会持续色素沉着，持续将近0.5-1年时间。所以患者不用担心，也不用着急。如果出现难以承受的疼痛、肿胀同时伴发热，一定要到医院就诊，需要排除是否存在局部感染、局部内置物的排异反应或其它因素。