李天富

迷走神经是颅内行程最长的第十对颅神经，包括传入纤维和传出纤维，在脑内到达孤束核、丘脑、海马、杏仁核，上行到大脑皮层，释放抑制性递质。迷走神经对消化系统、循环系统、呼吸系统均起一定作用。迷走神经过度兴奋，会引起心脏收缩力量减弱、心率缓慢。临床上存在一类药物难治性癫痫的手术方式，称为迷走神经刺激术。通过刺激迷走神经在颅内的靶点，如孤束核、海马、杏仁核、鳞状皮层，释放抑制性递质，起到有效控制癫痫发作的目的。

迷走神经刺激术属于简单的手术方式。首先分离左侧迷走神经、缠线圈，刺激器埋于左侧胸前皮下，女性可埋于左侧腋下，不会影响美观，无需开颅、手术方式相对简单，操作熟练者一个小时左右即可完成手术。术后需要定期随访，进行X线光片检查，了解迷走神经刺激器的安放情况，有无疤痕形成。如阻抗高，会考虑连线位置疤痕形成，通过X线正侧位片即可明确。

药物难治性癫痫指正规抗癫痫药物不能有效控制的癫痫发作，不同类型癫痫发作表现的症状各不相同，以颞叶癫痫为例，也称颞叶内侧型癫痫，主要临床表现如下： 1、发作先兆：如似曾相识、似曾陌生感； 2、腹部症状：如腹部不适感； 3、不典型愣神：表现为动作停止、愣神、伴咀嚼吞咽动作； 4、手部不自主动作：称为不典型失神动作。

癫痫神经电生理检查主要指脑电图检查。包括头皮脑电、深部脑电、立体定向脑电检查。脑电图检查可以明确是否为癫痫样发作，鉴别排除非癫痫样发作。有助于明确癫痫发作类型和癫痫综合征，从而选择最佳的治疗方式。对于药物难治性癫痫，脑电图检查更有价值，能够帮助了解癫痫灶的特点、部位，有助于明确癫痫灶的具体位置，展开合理的手术方式。

药物难治性癫痫通常根据癫痫患者对药物治疗的反应、疗效进行评分，分为0-6级，0级，未使用一线药物；1级，使用一线药物，但尽量低于每日推荐剂量；2级，使用一线药物，剂量在每日推荐剂量范围内；3级，使用一线药物，且血药浓度达到正常范围；4级，使用一线药物，且达到最大耐受剂量；5级，使用两种以上有效抗癫痫药物的最大耐受量的单药治疗；6级，使用两种以上有效抗癫痫药物的最大剂量联合用药，仍然未控制其发作。

影响药物难治性癫痫药物治疗效果不佳的因素较多，包括以下几个方面： 1、血脑屏障：包括多药转运体过度表达导致的药物难治性癫痫； 2、脑内神经递质学说：脑内分泌抑制性神经递质减少，兴奋性神经递质增加导致药物难治性癫痫； 3、脑部结构性改变：神经细胞死亡、角质细胞增生导致神经元环路改变，脑内蛋白质基因突变，影响脑内结构，导致对抗癫痫药物的靶点脱敏。

难治性癫痫占总体癫痫的35%左右。通过脑电图、影像检查和认知心理综合检查，如能找到明确致痫灶，且不在重要功能区者，可以选择手术治疗。如经过详细评估，找不到明确致痫灶，或脑内弥漫性病灶、单侧或双侧痫灶明显影响重要功能区者，考虑神经调控治疗。目前欧美、中国常用方式为迷走神经刺激，不必开颅、手术时间短、疗效明显，是手术治疗的一种方式。

药物难治性癫痫的治疗方式包括手术治疗、神经调控治疗，部分儿童难治性癫痫可以考虑生酮饮食治疗。其中手术治疗的方法如下： 1、致痫灶切除术：常用颞叶内侧切除； 2、胼胝体离断术：适用于不能明确致痫灶、不能对致痫灶进行脑叶切除者； 3、软膜下横行神经纤维离断术：也称MST，适用于致痫灶在重要功能区，不能切除整个病灶者，手术可减少致痫灶切除引起的神经功能损伤； 4、栾氏手术：也称热灼手术，将大脑皮层前三层热灼毁损，不毁损四、五层以下的皮层，起到类似MST的疗效。

迷走神经刺激术目前主要用于治疗药物难治性癫痫，其作用机制包括如下几个方面： 1、释放去甲肾上腺素抑制癫痫发作； 2、引起脑内脑血流改变，抑制癫痫发作； 3、改变脑电图功能性连接，抑制癫痫发作； 4、抑制脑内兴奋性蛋白的某些重要靶点，如杏仁核、海马的过度表达作用； 5、抑制腺苷激酶，提高脑内腺苷水平，进一步抑制脑内甲基化减少癫痫的发作。

癫痫指至少发生两次以上、间隔24小时的非诱发性癫痫发作或反射性发作。难治性癫痫指经过正规一线抗癫痫药物治疗，观察两年以上仍然不能控制的癫痫发作，诊断前需排除医源性药物难治性癫痫。医源性药物难治性癫痫多因诊断癫痫发作或发作类型不正确，癫痫综合征诊断不明确、用药不正确、用药剂量达不到有效药物剂量、患者用药依从性差所致，不属于真正的药物难治性癫痫。