李侗曾

狂犬病常见感染途径如下所示：1、直接接触传播：即被狂犬病动物或可疑狂犬病动物抓伤、咬伤，属于常见传播途径；2、舔舐破损皮肤感染：因为狂犬病动物唾液中携带病毒，如新鲜伤口或已经开始愈合但未完全愈合的伤口被舔舐后，均存在感染风险。此外，嘴唇、眼睛、会阴部黏膜，被狂犬病动物舔舐也有感染风险。肉眼无法明确黏膜伤口，所以不能以黏膜是否有伤口以及完整度判断，只要黏膜部位被舔舐，多数属于狂犬病暴露；3、宰杀狂犬病动物传染：动物唾液、脑组织、内脏器官、肌肉内均存在少量病毒，宰杀过程中如身体部位有破损，则存在感染风险，但较为罕见；4、器官移植传染：移植狂犬病患者器官导致感染；5、研究中途传染：研究狂犬病实验室内，因防护不到位形成气溶胶吸入感染，较为罕见。一般食用狂犬病动物肉，尤其煮熟肉质多无风险。即使牛、羊为狂犬病动物，但通常经过消毒、熟质的牛奶、羊奶，可放心饮用。

破伤风针和狂犬疫苗可以一起使用，只要不把打在同一个部位即可。当被动物咬伤时，可能同时存在感染狂犬病和破伤风的风险，因为动物口腔并非无菌，狂犬病的动物口腔内可能有狂犬病病毒，被其咬伤后要做狂犬病的暴露后预防，包括疫苗和狂犬病的免疫球蛋白。而很多动物口腔内同时也有破伤风杆菌，尤其是比较严重的咬伤，伤口比较深时，也有破伤风感染的风险，要做破伤风的预防，包括破伤风的疫苗和破伤风的免疫球蛋白。而对于破伤风疫苗而言，儿童有百白破疫苗和百破疫苗，成人单独的破伤风疫苗比较少，更多的是打破伤风免疫球蛋白。破伤风免疫球蛋白只能保护1个月左右，因此对于没有接种过破伤风疫苗的患者，被动物咬伤之后需要去打破伤风免疫球蛋白，如果有疫苗也可以同时去打破伤风疫苗。因此在做狂犬病的预防的同时，需要请医生评估是否有需要做破伤风预防的必要，如果医生感觉伤口较深、污染较严重，便要破伤风针、狂犬病针一起打。

讲解医师：李侗曾  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科
大家都很关心重症手足口病早期的识别，这个其实是很难的，这也是很多医生还有家长都很担心的问题，听说手足口会发生脑炎，会危及生命，都想知道怎么能够早期发现，经过很多专家的总结，我们发现手足口重症的患者在早期他们有一定的规律性，比如说高热持续不退，也就是说烧到38.5℃以上我们给一些退热药物，但是效果不好，孩子仍然持续的高热，另外就是脑炎的症状，比如说嗜睡，孩子平时挺活泼的，突然变得没有精神，总爱睡觉，觉不醒，或者觉醒了很快又睡着了，还有在睡着了以后，出现一些肢体抖动，就像受了惊吓一样，突然的一抖，包括手和脚，当然了再严重以后，有可能是在没有睡觉的时候，在清醒状态下，就会出现肢体抖动，以及恶心、呕吐，频繁的呕吐，这些都可能是有症状的，都可能提示了，会出现严重的手足口脑炎的情况，还有在血常规里面表现出来白细胞明显升高，比如说大于15000/μL，我们说4000-10000/μL常范围，如果孩子超过15000/μL，提示有可能是一个重症的脑炎。

丙型肝炎是一种血液传播、性传播的病毒性肝炎，和甲肝不一样，甲肝、戊肝是消化道传播，可以通过粪口途径传播。乙肝和丙肝的传播途径比较相似，可以通过血液传播、性传播和母婴传播。丙肝的特点是性传播和母婴传播的风险比较小，主要是血液传播。我国的丙肝感染者大部分是因为不正规的医疗操作或者是侵入性的操作而感染，随着对血源管理的严格以及对血制品使用的管理严格，通过血液传播的丙肝已经非常少见。相对来说，通过医疗操作、打耳洞、纹身等侵入性操作感染的比例在逐渐升高。丙肝现在是可以治愈的疾病，但是一定要早发现，早治疗，如果发展到肝硬化，治疗相对比较困难。

乙肝大三阳指的是表面抗原阳性，e抗原阳性，核心抗体阳性，从乙肝五项上也就是第一项、第三项、第五项阳性，俗称的是1、3、5阳，有些机构可能不按照这个顺序排列，建议将具体内容记住，就是表面抗原、e抗原和核心抗体。 小三阳就是e抗原转阴，e抗体转阳，从e抗原转化成了e抗体，就是第一、四、五项阳性，表面抗原、e抗体、核心抗体这三个项目阳性。 从大三阳变成小三阳，在自然状态下一般提示病情在好转，随着人体免疫力的增强，有清除病毒的愿望，可能在病毒载量下降以后，大三阳就变成小三阳，是病情好转的结果。 但是在临床，很多患者是病毒变异以后从大太阳变成了小三阳，虽然看起来有好转，但实际上肝脏炎症和纤维化并没有停止进展。 所以不管是大三阳还是小三阳，患者都需要定期复查评估纤维化的情况，评估是否有肝硬化的风险，然后根据医生的安排选择治疗方案。

预防手足口病需要幼儿园、托儿所、学校等集体努力，及早发现感染者，尽早隔离。重症手足口病主要是有EV71病毒引起的，建议有条件的家庭可以积极接种EV71疫苗。避免去人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被。饭前便后勤洗手，避免接触患病儿童。

手足口病的治疗首先要区分来看待，对于普通型的手足口不需要特殊的治疗，只需要对症治疗，大多数在家里即可。如果发热超过38℃，可以给退热药物；如果口腔疱疹，孩子可能会因为口腔疱疹的疼痛，拒绝进食，也可以给布洛芬止疼。当然，大部分孩子不至于到这种程度，可能通过口腔炎喷雾剂、西瓜霜、鱼肝油来涂抹，局部缓解即可。到严重的脑炎程度时，一定要到医院，可能医生会给激素，可能会给免疫球蛋白治疗，一定要服从医生的安排，不要害怕激素的副作用，也不要害怕免疫球蛋白是血制品。因为，一旦发生重症的脑炎很危险，一定要听医生的，但是大多数手足口是轻症病例，在家里做好隔离就足够了，不一定要到医院。

手足口病主要通过呼吸道、消化道和直接接触传播。呼吸道传播主要表现为患儿口腔的病毒因为打喷嚏或者咳嗽，通过飞沫传播给其他的孩子。消化道传播表现为粪口传播，感染者或病毒携带者的粪便中有病毒，在饭前便后没有及时洗手，通过粪口转播给其他孩子。感染者的疱疹液也含有病毒，疱疹破溃后通过接触传染给其他孩子导致感染。

典型的手足口病症状是发热，手、足、口、臀部等皮肤黏膜部位出现斑丘疹、疱疹，疱疹破溃以后可以有溃疡，一般不会结痂。在早期可能和感冒相似，会出现呼吸道症状，比如咳嗽、打喷嚏、流鼻涕、发热，不容易鉴别，但是一般在发热1-2天以后，会出现皮疹，最早出现的部位在口腔，如果发现了，可以及早的把孩子隔离起来。当然，如果在手、口、足、臀部都出现，是很典型的症状。但是，有些孩子不一定这些部位都有疱疹，可能只有发热和口腔的疱疹，表现为疱疹性咽峡炎，也有的孩子手上有、脚上没有，也有的孩子，脚上有、手上臀部都没有，当然还有可能在臀部出现，总之不一定都会表现出来，但是最典型的是手、足、口腔、臀部的皮疹、疱疹、斑疹，还有破溃。还有少部分孩子可能会发生脑炎，脑炎的表现在早期可能是嗜睡、肢体抖动、易惊，还有不爱吃东西，甚至呕吐，严重的可能会有心肺功能的受累。

手足口病是由肠道病毒感染引起的一种急性传染病，常见的病毒是柯萨奇A组16型、肠道病毒71型和埃可病毒。手足口病的传染源是感染者和病毒携带者，且病毒携带者数量更多，虽没有临床症状，但是同样具有传染性。手足口病可通过直接接触、呼吸道飞沫、消化道粪口传播。