朱锦辉

肝癌微创手术成功率目前较高，微创手术目前为临床应用较广泛的治疗方式，创伤较小、恢复快，减轻患者痛苦。肝癌在日常生活中常见，是肝脏恶性肿瘤，肝癌微创手术成功率不能一概而论，取决于患者年龄、体质、心态、病理分期，以及是否转移、手术疗效等多种因素。如果手术认为可切除情况下，微创手术比例可以占到70%-80%。除肝脏移植大型手术外，肝脏切除手术大多数情况下都可以用微创方式完成。微创手术具有以下特点： 1、腹部切口较小，大概为0.5-1cm的微小切口，疤痕较小； 2、术后疼痛情况明显小于开放手术，疼痛较轻，手术切口小疼痛感明显减轻； 3、恢复较快，明显减少肝脏损伤以及肝功能干扰； 4、胃肠道功能恢复明显提前； 5、与传统切口相比，手术过程中对切口附近肌肉血管、神经，可能造成损伤引起感染，延期愈合后再次出现切口疝情况； 6、住院时间较短，肝癌微创患者术后6-8小时便可下床，12-24小时肛门排气、排便。1周便可恢复，相比巨创手术，微创肝脏手术效果比较明显。

胰腺肿瘤能否治愈，主要是取决于发现的早晚，早期胰头癌可以进行手术的情况下，有机会治愈，但中晚期胰腺癌总体5年生存率相对较低。胰头癌分为可切除、交界可切除、不可切除三种情况，对于可切除的部分胰头癌患者，通过手术、放化疗或靶向、免疫等综合治疗，以及局部治疗，如局部放疗、微波治疗等，有机会获得长期生存。 对于交界可切除肿瘤，直接做手术存在一定困难，但可以采用先辅助化疗、放疗、微波等，局部加全身性系统治疗后，将本来困难的交界可切除肿瘤，转化为可切除肿瘤。所有头部肿瘤，只有在能够做手术的情况下才有治愈机会。随着整体系统治疗水平增高，部分原本无法切除的病例，现在也能转化可切除病例。目前，最好的转化成果转化概率甚至可以达到30%-40%。所以，胰头癌患者可以到医院进行综合性治疗，有机会治愈。

肝脏长瘤是否严重，需结合具体肿瘤的性质。如果为良性病变，比如血管瘤、囊肿、肝脏腺瘤，如果在5cm以下，大多数情况下随访即可。如果肝脏长恶性肿瘤，比如肝癌或转移性肿瘤，则需要认真对待。原发性肝癌是恶性程度高的消化道肿瘤，5年生存率不到30%，一旦确诊需要尽早做根治手术。 如果肝脏出现转移性肿瘤，需要推断原发肿瘤的部位。如果是转移性肿瘤，说明原发性肿瘤属于相对晚期情况，也要根据具体情况采用综合性治疗。所以发现肝脏肿瘤后，需要明确到底何种性质肿瘤。如果是良性肿瘤，只要进行随访，不会影响患者生存期。但如果是恶性肿瘤，即需进行及早治疗。

磁共振检查胆囊癌比较准确，总体准确率可以达到90%。目前筛查胆囊癌最简便、最常用方法是彩超，如果彩超发现胆囊占位，提示胆囊癌可以做以下检查： 1、超声检查，除超声外，在静脉内再注射相应显影剂，通过占位周边血管情况鉴别，敏感性高可以达到90%以上； 2、除了超声造影外，还可以增强CT扫描，增强CT扫描总体上与磁共振增强扫描诊断率相似，可能磁共振检出率更高。磁共振比CT更优势，对于肝内转移情况下，磁共振诊断更准确。但所有检查都无法达到100%诊断，最后需要病理检查，即金标准进行确认。

原发性肝癌术后不一定需要化疗，但部分病人建议化疗。如果出现危险因素，则需进行化疗，如微血管侵犯。肿瘤部位与大血管关系密切，术后AFP下降不明显，或AFP始终处于高水平，则系统性化疗尤为重要。 除系统性化疗外，系统治疗包括全身性靶向药物治疗、免疫治疗。目前靶向联合免疫治疗，已成为原发性肝癌术后预防复发的重要手段。原发性肝癌术后化疗，也可以分为全身性化疗、局部化疗。局部化疗主要是通过介入的方式，穿刺到肝脏动脉后注射化疗药，也可起到预防肿瘤复发的效果。

原发性肝癌手术切除后，肿瘤总体复发转移率高达40%-70%，从数据上提示肝癌恶性程度高，与手术前可能存在微小病灶或者肿瘤的多中心发生有关。所有肝癌患者术后需要接受密切随访，对有危险因素，比如肿瘤大，有微血管侵犯情况，如术后AFP持续处于高水平情况下，肿瘤复发概率较高时，需要通过术后化疗、靶向治疗、免疫等治疗防止复发。 肝癌患者一旦发生肿瘤复发或转移，要根据复发肿瘤特征选择相应治疗，比如局部复发可考虑再次手术。若复发肿瘤与大血管关系较大，则手术有难度，可以通过局部消融。肝脏多发转移，可以用其他方法治疗如定向放疗、全身系统性治疗、靶向免疫等，通过综合性治疗延长患者总体生存时间。

肝癌分为胆管细胞型肝癌、肝细胞型肝癌或者两种混合肝癌，共三种类型。严格意义上胆管细胞癌属于原发性肝癌的一种，仅病理类型不同。肝细胞型肝癌占整个肝癌85%-90%，剩下部分为胆管细胞型肝癌，或两种混合的肝癌。 相对于肝细胞型肝癌，胆管细胞型肝癌早期即可出现肝外淋巴结转移，术后复发转移概率更高，整个长期远期预后比肝细胞型肝癌差。所以，原发性的肝癌中，胆管细胞型肝癌手术后，需要辅助术后化疗、局部放疗，以及靶向治疗和免疫治疗。通过综合性治疗减少胆管细胞型肝癌复发、转移机会。胆管细胞型肝癌恶性程度比肝细胞型肝癌更高，切除率更低。

肝胆管癌分肝内胆管癌、肝外胆管癌，大部分肝内胆管癌早期无特异性临床症状、表现。如果肝外因胆管癌引起相应狭窄，可能会引起疼痛、黄疸情况。肝内胆管癌早期没有症状，当肿瘤进一步进展时，即可能出现不典型症状，比如右上腹闷胀感、钝痛感，以及腹部肿块、体重下降等表现。 如果是肝外胆管癌，特别胆管下段癌，可能出现胆囊肿大情况。如果是肝门胆管癌，胆囊属于空虚状态，即会出现皮肤、眼白发黄，大便颜色发白，小便浓茶样颜色。总体而言，肝胆管癌早期症状大多数情况下没有特异性，只有乏力、纳差、腹胀。如果为肝外肝胆管癌，可能出现皮肤、眼白发黄、低热甚至高热情况。

肝门胆管癌发烧的治疗与是否手术有关，处理方法主要如下： 1、未做过手术：如果没有做过手术发烧，可能是肝门胆管癌引起的胆道狭窄，胆道梗阻胆汁流出不通畅，肠道细菌入侵引起胆管炎。胆管炎主要处理方法为引流，有效解除梗阻为关键，其他包括抗生素治疗，也可通过介入方式对肝门胆管狭窄部位放置支架解除。通常胆汁引流通畅后，发热比较容易控制； 2、做过手术：癌肿坏死患者可出现癌性发热，肝门胆管癌术后发烧，常见原因为胆管与肠 子吻合后肠道里面的内容物容易反流到胆管，引起逆行胆道感染出现发热，多数为高热伴随寒颤。上述情况可通过输注抗生素、禁食进行缓解。如果吻合口狭窄，需要通过借助ERCP、外科手术等，或放置支架来解除梗阻，控制胆道感染。

肝门部胆管癌与所有肿瘤类似，晚期痛苦，但肝门部胆管癌有相应特征。肝门部胆管癌通常会堵塞肝门部，胆汁流出道受阻，患者会出现严重的黄疸。且肝门部胆管癌肿瘤会顺着胆管向上长，减黄困难，可能需肝脏穿刺引流解除黄疸。患者通常需戴各种减黄引流管，属于比较痛苦的事情，如果不能得到及时减黄，患者可能出现肝功能衰竭。 另外，除局部因素外，肝门部胆管癌晚期也可出现远处转移，比如肝脏、肺、腹腔等转移。肿瘤进一步增大、增多，会导致患者处于消耗状态，出现营养不良、恶性腹水、剧烈腹痛、消化道功能紊乱、食欲不振、恶液质等表现。疼痛在肝门胆管癌晚期非常常见，可能为肿瘤压迫神经导致，也可能肿块出现破溃感染导致。每个患者对疼痛承受力虽然不同，但一定会出现不同程度疼痛，随着癌肿进展疼痛会逐渐加重，需要进行相应镇痛治疗。