朱辉

微创手术创伤比较小，切口也比较小，很难用一两句话概括手术详细过程。简单而言，胸腺瘤的微创手术分为经胸的微创手术和经剑突下的微创手术两大类。经胸的微创手术是发展时间最长的微创手术，一般适用于肿瘤偏向一侧的情况。一般在胸壁上打几个方便手术操作的操作孔，每个孔约2-3cm左右，然后伸入相应的器械完成肿瘤和肿瘤周围附属的胸腺组织、脂肪组织的切除。 最近几年有一种新的手术方式为剑突下切除手术，亦属于微创手术，好处是从正中剑突下的位置放置器械，然后开约3-4cm长的切口。无论胸腺瘤是在左侧还是右侧，正中的路径都能完成，同时清扫的范围会更广泛。具体清扫范围，业内一般是两侧膈神经之间的脂肪组织、胸腺组织、胸腺瘤还有两侧的胸腺上极。根据病理不同分期，切除范围也会不断变化。如果考虑肿瘤有外侵或侵犯肺、大血管，患者可能不采用微创的手术方式解决，而采用开放式手术来完成联合脏器切除，甚至包括血管的置换，这种情况也比较常见。

纵隔肿瘤是比较复杂的疾病，因为分为相对偏向良性的A型胸腺瘤，相对于倾向于恶性的C型胸腺癌，还有介于两者之间的B型胸腺瘤。对于包膜比较完整、术前判断分期比较早的胸腺肿瘤，最常采用微创方式解决，目前用的最多的是通过剑突下的途径，采用微创的方式去切除。剑突下微创手术具体是通过剑突下做一个约3-4cm的纵行切口，通过伸入一系列专用胸腔镜手术器械，完成整个胸腺肿瘤切除和周围脂肪组织清扫，好处就是能尽最大程度减轻患者疼痛和不适感，同时两侧都能兼顾，清扫范围相对比较广泛，也比较彻底。 手术步骤会根据术前CT，初步判定术前分期，根据分期不同会给予相应不同术式。具体术式包括开胸手术、纵劈胸骨手术、微创胸腺瘤切除手术，甚至还有更大的横断胸骨、L型切口，或需要做更为复杂的心包切除、肺切除、血管置换等术式，所以很难用一句话来概括纵隔肿瘤的手术方式。

如果发现胸腺区结节，首先需要做全面胸部CT检查，甚至有时需要做强化CT检查，根据CT情况临床医生会给相应建议。如果CT上显示结节不大、包膜较完整，考虑能够手术切除，建议做手术切除。如果考虑肿物较大、有外侵或者恶性胸腺癌表现，医生会根据患者的身体状况、根据肿物位置给予相应建议，比如穿刺活检或PET-CT检查，进一步检查才能给予较正确的治疗。 对于胸腺区结节治疗，目前有几种治疗方式。对于包膜比较完整的、早期的胸腺结节，我们会给予手术治疗。手术方式有很多种，可以通过纵劈胸骨、微创、开胸，或者剑突下的微创等方式进行手术。 如果不能采取手术，医生也会通过穿刺活检，或者通过微创活检来确定病理，日后可采用放疗、化疗等相应治疗手段。

目前认为良性纵隔肿瘤需要做肿瘤切除、胸腺切除、胸腺和肿瘤周围一定范围内的脂肪组织切除。目前WHO病理分期认为胸腺瘤组织分为不同病理类型，主要是A、B、C三大类型。 如果切除之后病理是A型，认为相对比较安全，倾向于良性。如果是B型和C型，分别具有不同程度的恶性可能，但在切除之前无法完全判断类型。所以如果CT提示考虑是良性纵隔肿瘤，也会稍微扩大切除范围，才能相对根治性切除，切除后根据患者的病理情况给予相应处理。

根据胸腺瘤患者的病理情况和分期，复发率或复发风险不一样，对于复发率的报道，结果不太一致，目前没有权威说法。但可以肯定的是，如果分期较早，同时肿瘤没有外侵，肿瘤病理类型也比较好，患者复发风险较低。如果肿瘤恶性程度相对较高，或者切除的不够完整，其复发的风险较高。 目前只有一个关于生存率的研究数据，对于完整切除病例，胸腺瘤患者五年的生存率约在70%左右。如果为不完整切除，生存率会降到25%左右。总之，复发和生存与手术切除是否完整、胸腺瘤的病理分期、细胞学病理分型都有非常密切的关系，要具体情况具体分析。

如果术前能够非常明确的判断仅是囊肿，即为良性疾病，一般是采取单纯的囊肿切除或纵隔肿物切除方式。纵隔肿瘤因为涉及到肿瘤，必然要涉及到肿瘤的细胞类型、肿瘤是否有外侵，医生会根据肿瘤的病理类型、有无外侵来初步判断临床分期，确定是属于早期、中期还是晚期。 分期不同，切除范围和治疗方法会有不同。如果是早期或中早期的肿瘤，会做微创手术；对于晚期或恶性程度非常高的肿瘤，会在获得明确病理诊断的前提下，给予放疗、化疗等保守治疗。总而言之，纵隔囊肿是良性病，单纯手术切除即可。而对于纵隔肿瘤，需要根据不同的分期进行相应的治疗。