曲军杰

一般多指畸形术后对手掌的功能没有影响。多指畸形特别是食指、中指、环指和小指畸形多存在于手指本身，所以不论做多指切除，还是做截骨内固定、肌腱止点重建，对手掌本身功能没有影响。 但对于部分拇指多指，或者并指畸形的患儿，有时需手术切除范围较大，可能会牵涉到第一掌骨进行矫形，或者截骨内固定情况。对于这一部分患儿，因为需要进行掌骨固定，短时间内可能会影响手指活动或手掌对掌，但远期对手掌的功能没有影响。 所以，多指畸形术后一般对手掌的功能没有影响，不论家长还是病人都可以放心。有时多指合并并指的病人，如果在并指进行分指时，因并指皮肤少，分指过程中可能需要进行取皮植皮，取皮一般从小孩腹股沟取，因为腹股沟取皮对远期瘢痕比较隐蔽，不影响病人外观。植皮后需要固定一段时间，一般单纯游离植皮打包10天左右能成活。如果植皮成活不理想，或有瘢痕形成，极个别情况下可能会影响手指功能。

断指再植有适应症和禁忌症，不是所有手指断都需要接。一般要从各个方面分析，如受伤原因、病人年龄、受伤手指的指别、受伤手指损伤情况等。一般适应症包括青壮年病人，因病人还需要从事劳动，对后期的功能需求较大，所以可以再植。小孩也应该给予再植，因对远期发育、功能要求都比较高，特别是小孩如果缺手指，对心理有一定影响，所以也应再植。拇指的离断应尽量再植，因拇指对手的功能非常重要，如拇指缺失，手的功能会有很大影响。 手指再植的禁忌症有以下几方面： 1、年老体弱的病人，因再植手术需要卧床2-3个小时，甚至3-4个小时，保持同一姿势，如果年老体弱不能维持姿势则无法手术； 2、有出血倾向的病人，如血友病的病人，切口会一直渗血，这种情况不适合再植； 3、损伤较严重的病人，这种情况骨头、肌腱都损毁非常严重，也没有可缝合的血管，所以无法再植； 4、精神病的病人，或病人主动切断，即自残病人也没法再植。

肘管综合征的手术成功率较高，特别是随着显微技术的发展，很多手术在显微镜进行，精细的操作能减轻对神经的损伤，对于后期恢复有莫大好处。对于病人，手术时机的把握也很重要，一般手术做得越早，术后恢复越快。 对于轻症病人，尤其仅有皮肤感觉的异常而没有肌力变化，没有肌肉萎缩情况的病人，往往前已天做完手术，第二天病人能有明显的感觉。做完手术后手麻减轻，感觉轻快，且感觉手抓东西有劲，是较典型的恢复表现。老年人本身恢复能力较差，或病人病史较长，部分病人因各种条件限制，就诊时已经出现严重肌肉萎缩，这样的病人恢复相对较慢，因神经受到长时间压迫后已经发生变性，这样的情况恢复较慢。 一般病人通过局部药物治疗，局部热敷理疗，适当加强功能锻炼，从远期即便没有明显肌肉萎缩恢复，功能和感觉也能得到很大改善。总之，手术做得越早，恢复效果越好。

肘管综合征治疗包括保守治疗和手术治疗。肘管综合征病因包括很多方面，有可能是肘外翻或者长时间屈肘，或里边骨质增生、囊肿破坏，原因各不同。如果是长囊肿，囊肿持续的压迫不做切除，通过保守治疗无法恢复。在骨质增生的病人，随着年龄增长，骨质增生只会越来越重，对神经压迫、挤压、摩擦也会越来越重，通过单纯保守治疗也很难恢复。 而其他病人，局部短时间的剧烈活动，还有的病人是长时间某个固定姿势，之后出现手部麻木的症状，是单一因素引起，通过控制姿势，避免极度的屈肘动作，口服甲钴胺营养神经药物，局部做热敷，晚上给病人做小支具固定，短时间内都可以得到很好的恢复。

肘管综合征是手外科的一种常见疾病，多见于中老年人，特别是男性多见，体力劳动者居多。主要表现为小指和环指的尺侧半，即靠近小指一侧感觉麻木，伴有刺痛等症状，有时可向手臂近端放射。随病情进展，病人会出现手部力量的改变，如精细动作不灵活，如病人捡细小的东西不灵活，不能即刻抓住或不能拿起，也可出现筷子拿不住、钥匙拧不动等症状。 随病情进一步加重，病人会出现肌肉萎缩症状，最常见为第一骨间背侧肌的萎缩。正常人在大拇指并起时会明显看到肌肉鼓起来，但这类病人随病情进展会出现第一骨间背侧肌扁平，进一步塌陷。第二、三、四骨间背侧肌也会出现塌陷症状，但因第一骨间背侧肌较粗大，所以相对较显眼。还可出现小鱼际肌扁平，正常人小鱼际肌较饱满，但肘管综合征的病人会出现塌陷，严重的病人会出现爪形手畸形。

腕管综合征是小手术。腕管综合征的手术治疗主要是切开腕部深筋膜，即腕横韧带，减轻对正中神经的压迫，缓解相应症状。一般切口大约顺着大鱼际边缘，不可超过掌横纹。以前切口较大，可探查到前臂远端，但随着医学发展，发现小切口同样能解决问题，所以该手术不属于大手术。而且经常在局麻下进行手术，病人神志清醒，无需禁食。 通过技术发展，目前部分医院可在内镜下进行手术治疗。内镜手术创伤更小，通过对腕部和远端小切口进入内镜后，在内镜下对腕横韧带切开，手术小，创伤小，从外表看只有1cm小口，但从内部解决问题。所以腕管综合征为小手术。建议患有腕管综合征的病人，若出现麻木感，应该到医院进行诊治，早治疗，早恢复。

根据治疗方案不同手指腱鞘炎的治疗疗程不同，分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要是让病人制动、休息，严重的病人局部进行封闭治疗，或通过支具外固定治疗。根据病人病情不同，一般需2-3周，甚至更长时间，再辅助一定药物治疗，都能取得良好治疗效果。但有一部分病人因为病情较严重，或者不能很好的配合治疗。如桡骨茎突狭窄性腱鞘炎常见于长时间抱孩子的人，往往导致治疗效果不理想，因无法彻底休息，有时病人经过几周的治疗，但效果不好。 对于手术治疗的病人，一般手术在局麻下进行，手术还没有完成时让病人进行手指主动的屈伸活动观察治疗效果。一般术后第1天开始指导病人进行手指主动屈伸训练，早、中、晚3次，一次做3-5组。因切口疼痛，病人不敢屈的情况，可用另一只手帮忙进行最大限度屈曲，随着时间延长，可加大训练次数和频率。一般2周后，病人可完全自主活动，2-3周可以恢复很好。

腱鞘炎属于劳损性改变，所以疼痛多与手指活动过多有关。腱鞘炎的病人女性明显多于男性，因女性会有很多繁琐的小动作重复。疼痛往往继发于短时间内手指机械重复运动后，表现为患处刺痛、胀痛。有时用手按压局部可摸到硬结，有时硬结随手指屈伸活动可慢慢移动，通过局部热敷或休息，局部疼痛能得到一定缓解。 因为是劳损性病变，所以对这种疼痛的治疗早期是保守治疗，让病人处于制动、休息，局部热敷理疗，通过这些处理，病人疼痛症状能得到一定缓解。因为是无菌性炎症，有时让病人口服非甾体类药物，如布洛芬、双氯芬酸、氯诺昔康、醋氯芬酸等药物，对于局部炎症消退也有一定作用，会减轻病人的疼痛。但若病人没有休息，这种情况下疼痛不能得到缓解，甚至会进一步加重，则需要手术治疗。

腱鞘炎多为劳损性病变，肌腱和腱鞘反复摩擦导致局部水肿，形成炎症，进而引起疼痛。从病因角度分型，因为是劳损性病变，由肌腱和腱鞘反复机械性摩擦导致，要解除这种机械性摩擦，即限制手指活动，通过石膏或支具的外固定，手指不动后肌腱和腱鞘就不会再摩擦，也不会继续产生炎症，症状能得到减轻。可以局部热敷、理疗，通过这种热敷、理疗能够改善局部血液循环，也有利于局部水肿、炎症消退，对于症状也有一定缓解作用。 典型的治疗是口服非甾体类药物，常用布洛芬、氯诺昔康、醋氯芬酸、双氯灭痛。通过口服药物治疗，可以使局部的症状得到很大程度的缓解。当然，无论是支具固定，还是热敷、理疗或口服药物，必须得到病人的良好配合。如果单纯吃药仍然继续活动，治疗效果也不理想。

手肿需热敷或冷敷需根据原因而定，不能一概而论。手肿的原因多由外伤和局部炎症导致，外伤导致的病人，如手指砸伤、压伤、挤伤，这种情况出现的水肿多来源于血管破裂、组织液渗出，导致手部水肿。这种情况需做冷敷，如临床常用的冷源，或用冰块毛巾包裹后进行局部冷敷，或毛巾在凉水里浸透后进行局部冷敷，使血管收缩，减少局部组织液的渗出，从而缓解水肿。 如果是感染引起的手肿，如腱鞘炎导致的手部水肿，或局部有感染导致的手部水肿，这种情况可通过热敷处理。通过热敷改善局部血液循环，有利于炎症消退，血管扩张促进静脉回流，也有利于肿胀消退。所以，手肿需要热敷还是冷敷，需要仔细分析单独对待。如果没有可靠的分析，往往治疗效果会适得其反，导致病情进一步加重。