易祖强

膝关节置换术近20年在国内开展比较普及，特别是近10年数量大幅增加。膝关节置换对于终末期的膝关节病变有非常好的作用和疗效，是值得提倡的手术。 手术比较大，如果患者有糖尿病，主要风险是感染；如果患者有血管硬化，主要障碍是血管栓塞。最普遍的危险是下肢静脉炎，发生率比较高。术前指导患者锻炼，手术后应用抗凝药，血管栓塞发病率可以预防。 总的来讲，膝关节置换手术做好术前准备，并发症可以预防。

膝关节置换术后感染后果严重，诊断治疗难度大。从术前准备、围手术期、术后因素及抗生素使用等多方面预防感染，应注意以下要点： 1、预防性使用抗生素，手术开始前1小时给药； 2、若患者为病原携带者时，应使用抗生素抗菌治疗后手术； 3、感染MRSA的患者和耐药携带者可用万古霉素治疗，同时接受洗必泰擦洗鼻腔，莫匹罗星喷鼻等方法清除病原菌； 4、术前禁烟酒，治疗泌尿系感染、牙龈炎、脚气病； 5、糖尿病围手术期严格控制血糖； 6、肥胖及营养不良者，术前应检测血清蛋白，转铁蛋白水平及总淋巴细胞计数，评估营养状况。若营养状况差，如转铁蛋白＜200mg/L，血清蛋白＜3.5g/L或淋巴细胞计数＜1500个/ml，必须术前营养支持治疗； 7、术后伤口引流及伤口愈合情况的观察和处理，对预防感染均有积极作用。

膝关节术后感染症状，典型表现为关节疼痛、肿胀、关节积液。部分患者可出现关节假体松动，甚至形成脓性窦道，不典型感染诊断相对困难，需要有经验的医生借助辅助检查进行确认，确诊感染者应积极行正规治疗，必要时将假体取出重新进行置换手术。手术操作过程中选择消毒铺巾，术后处理严格按照规范进行，可最大限度减少出现并发症的可能性。当膝关节置换术后出现疼痛，关节局部肿胀、活动障碍，考虑感染的可能性，避免感染严重时才被发现，及时治疗，减轻术后的后果。

骨肿瘤常见的手术切除方法有： 1、骨肿瘤刮除填充术，目的是完整切除骨肿瘤，用于向骨外生长的肿瘤、髓腔生长的肿瘤、硬化性肿瘤； 2、骨肿瘤截除术分为病损骨干阶段性的切除，位于骨关节段的骨肿瘤及其全段骨切除的病人。 手术后大部分需要移植骨，手术后骨不连的重建手术，大部分骨肿瘤手术都需要切除部分骨。因此必须将骨缺损进行重建，否则会留下严重的功能障碍和缺失。对于骨缺损比较小的肿瘤病人，自体骨移植是传统而且有效的重建方法，多取髂骨和腓骨中上段，不会影响患者术后运动和生活质量。

术后假体周围感染是导致手术严重的并发症之一，常见症状有疼痛、局部红肿、活动度下降、皮肤溃破、渗液。对于假体周围感染的治疗，目的是清除感染、缓解疼痛，最大限度保留肢体功能。 肿瘤型人工关节的感染，治疗方法与普通人工关节类似，主要有抗生素保守治疗、置管冲洗、伤口清创、假体取出、人工关节屈曲，并且实行关节融合、截肢术1期翻修以及2期翻修术。选择具体治疗方法时，应充分考虑感染出现时间、局部软组织条件、人工关节固定方式、感染致病菌以及患者要求和预期等因素。感染出现时间最为重要，由此判断早期急性感染和迟发性慢性感染，两者治疗原则截然不同。 肿瘤型人工关节置换术后，较表面型人工关节置换术后有更高的感染几率。肿瘤型人工关节感染治疗方法与表面性人工关节感染类似，包括抗生素治疗、清创手术、1期翻修术或2期翻修术。尽量对于早期急性感染伤口冲洗和清创，可能彻底治愈，但更可靠、确切的治疗是2期翻修术。

脊柱骨折后进行康复训练的方法有以下方面： 一、轻微骨折行保守治疗者，入院后卧床，根据伤情尽快选择适当的康复训练方式和强度，进行双下肢、腰背肌的功能锻炼，循序渐进； 二、采取手术治疗：1、佩戴外固定支具，缩短卧床时间；2、若合并有脊髓神经损伤，做针灸进行康复；3、采用高压氧促进脊髓功能改善和恢复；4、根据手术方式、骨折稳定性，选择合适的训练方法循序渐进。

脊柱骨折造成脊柱稳定性和完整性减退或丧失，不当的移动容易使骨折错位，造成神经脊髓的进一步损伤。脊柱骨折患者搬运过程中注意以下几点： 1、翻转过程中应使用轴向翻身法，尽量保持患者平卧平面的整体移动及翻转，避免单独腿部或头部的搬抬及翻转，发生脊柱扭转而造成的附加损伤； 2、搬运过程中应将患者平躺置于坚硬平板上，保持整体平面的水平移动； 3、搬运过程中尽量选择头高脚低位，保持呼吸道通畅，防止患者发生窒息等危险情况。

脊柱骨折手术后，建议1-2年之后再取出内固定物，取出之前需拍片复查骨折稳定程度，必要时做CT辅助检查。 一般病人脊柱骨折后做手术，说明有椎管内占位或椎体高度的丢失。为使病人更好的恢复，如果是年轻人，临床一般要求1年半左右取出内固定物，如果时间过长，与骨头结合非常牢靠，钉子也容易滑丝，取出困难。手术时间较长，出血多，麻醉时间长，对患者健康和安全不利。 如果病人虽然年轻，但需要负重，长时间内固定留置会导致螺钉疲劳断裂，这种病人常规有内固定与钉棒系统，即钢板、螺钉，主张取出。 对于老年人椎体压缩性骨折，可选用最新骨水泥灌注椎体内的方法，适用于60岁以上的老人。因为对老年人整个脊柱都没有大的影响，临床骨水泥一般不需要把内固定物取出。

膝关节置换术后，鼓励患者一周左右下地行走，同时做功能锻炼。 膝关节置换若采用骨水泥假体，即用骨水泥将人工关节镶嵌在骨骼中，牢固程度如同修建石桥，一旦骨水泥固化，假体牢固嵌入。若骨骼质量好，可立即下地活动。 关节周围软组织在术后三天炎症反应较明显，待炎症较轻、复查X线位置良好再活动为宜，暂时需用助行器辅助行走。 如果行生物型膝关节置换，只要固定可靠也可术后不久下地。若术后稳定不牢靠，可以早期下地，但限负重。

膝关节单髁置换弊端有： 1、膝关节单髁置换适应症选择比较狭窄，力线要求膝内翻不超过9°，外翻不超过14°。如果病变范围比较广，也不是适应症。病变范围仅限于单髁的要求比较严格，所以仅有少量患者适合做该手术； 2、只能解决单间式的蜕变； 3、内外翻畸形校正不明显； 4、内侧单髁手术中胫骨容易过度截骨，外侧单髁置换力线过度矫正情况比较普遍。 该类手术适应症比较狭窄，如果适应症选择恰当，结果是非常好的。