徐智慧

神经源性尿潴留属于神经源性膀胱尿道功能障碍的一种，是复杂的神经病变所引起的排尿功能障碍。神经源性尿潴留往往跟神经有关，如神经病变、糖尿病、脊髓损伤、脑血管意外、脊髓病变，以及骨盆骨折或神经损伤、椎间盘手术后损伤等引起的改变，需先判断神经源性尿潴留是膀胱无力导致的，还是尿道括约肌痉挛导致的，或有些人是尿道狭窄或前列腺梗阻导致的。 如果是梗阻导致的，往往需要解决梗阻问题，才能使排尿得到缓解。如果是膀胱无力引起，治疗重点要放在无力上，治疗膀胱无力的药物有溴吡斯的明，可提升逼尿肌功能。而膀胱起搏器、骶神经调控技术也可使膀胱逼尿肌功能有所提升，使膀胱变得有力，这样排尿会更好。 神经源性膀胱之所以复杂，是因为其复杂在既有膀胱无力又有梗阻或尿道痉挛。越是这种复杂性的，越要通过尿动力学、通过膀胱造影、通过影像尿动力学评估，使神经源性尿失禁得到精准评估，是与膀胱有关，还是与尿道有关，针对不同状态进行不同处理，可以获得较好效果。

只有严重的尿潴留需要外科干预，才需要住院治疗。女性尿潴留并不多见。因女性尿道较粗、较短，其尿失禁发生率远远超过尿潴留发生率。尿潴留和尿失禁是相反的两种症状，尿失禁是有尿液漏出，尿潴留是尿不出。如果有些人喝酒后引起尿潴留，或一过性尿潴留，往往通过药物治疗或饮食习惯来调整，能自行修复，自行好转。 如果有些人跟炎症有关，炎症治疗好后尿潴留也会消失。有些与妇科手术、盆腔手术、直肠癌根治、放疗、化疗等有关。多数情况下女性尿潴留均可通过门诊药物治疗，通过导尿管间歇治疗，或有时用CIC介导辅助方式，使膀胱功能康复，膀胱功能恢复后会得到好转。 有些是严重的膀胱功能低下，或有尿道梗阻所引起的尿潴留，往往需进行微创手术，去除尿道梗阻，则需住院治疗，门诊药物治疗无法解决问题。如果是简单的疤痕所导致，可以通过尿道扩张的方式来解决，门诊可治疗。

女性尿路肿瘤的症状如下： 1、尿路肿瘤最常见症状是血尿，尿路上皮性肿瘤更明显；尿路上皮癌，如膀胱癌、输尿管癌、肾盂癌类上皮性肿瘤，称为移行上皮肿瘤，最常见的是无痛性血尿； 2、有些肾脏肿瘤会表现成肿块，患者会有腰痛、腰酸等症状，或体检时B超发现肿块；如果此肿块能结合系统侵犯，肿块破坏尿路上皮也会产生血尿；如果此肿块较大，多数男性和女性肚子较薄，腹部有时会摸到肿块，也是一种不适症状。所以尿液中有症状后，如果最后诊断是尿路肿瘤，往往多数人不是早期。 因此，建议在发现症状前做体检，如尿常规检查、泌尿系B超，甚至有时做CT就能发现泌尿系肿瘤。有些特殊情况下，微小病变可以通过膀胱镜检查，对早期肿瘤的发现有好处。

前列腺在膀胱下方，尿道括约肌中间的位置，是男性内性腺器官，可分泌前列腺液，同时也维持睾酮活性。一般男性精液中60%-70%由前列腺液组成，给精子提供营养、润滑的环境空间。前列腺增生后对男性性神经进行压迫或刺激性神经，或前列腺增生后也会造成炎症反应，影响性神经，会导致性功能下降。 且前列腺增生后会引起尿频、尿急，称为男性下尿路症状，即男性LUTS症状。严重排尿障碍也会通过盆神经反馈机制作用于性神经，使得男性性功能下降，故老年男性勃起功能较没有前列腺增生的病人差。所以前列腺增生会导致性功能下降。

咳嗽后出现尿失禁，往往提示压力性尿失禁。压力性尿失禁最常见的是女性，男性中如果做前列腺增生手术、前列腺癌根治后，或膀胱切除后做重建，也会出现咳嗽后出现尿失禁。而患者咳嗽以后引起漏尿，往往出现尿失禁。其与膀胱高压、尿道松弛有关，具体处理方法如下： 1、如果咳嗽后引起膀胱压力高，可以用药物治疗，使膀胱压力下降，咳嗽时就不会漏尿； 2、90%以上咳嗽漏尿都跟尿道松弛有关，40-50岁女性建议其做盆底肌康复训练，通过盆底肌力量加强，使得尿道括约肌能力增强，漏尿就会减少，咳嗽就不会漏尿。也可在尿道上注射玻尿酸提高抗原能力，通过药物如α1受体激动剂增加尿道紧张度，增强控制能力； 3、如果较严重，药物治疗或训练效果不佳或老年人漏尿可进行尿道微创手术。

老年人尿失禁比年轻人尿失禁复杂，具体原因如下： 1、老年男性有前列腺增生，如果膀胱稳定，就不容易尿失禁；或尿道关紧，膀胱压力不高，就不会发生尿失禁。但老年男性病人有前列腺增生，会造成尿道梗阻，也会引起膀胱肥厚、膀胱不稳定较严重，导致膀胱产生高压，出现漏尿现象； 2、老年人膀胱肌肉退化、弹性差，部分老人在夜间睡觉时或小便急时就会漏出，因膀胱内压力偏高、弹性差，所以引起高压； 3、尿道松弛，尤其是老年女性阴道松弛，尿道松弛萎缩，功能机能退化，所以引起尿道关闭功能较差，形成漏尿； 4、部分人跟尿潴留有关，膀胱过度充盈、压力高，称为充盈性尿失禁； 5、跟神经有关，如帕金森，形成神经源性膀胱，造成膀胱不自主排尿；正常人会控制膀胱排尿，但帕金森老人手会震颤，神经退化和病变会引起膀胱不自主收缩，引起老年人漏尿。

膀胱过度活动症主要是膀胱本身的一种功能性改变导致。功能性改变如果不严重，比如是一过性，最近一段时间由于有炎症，或前几天酒喝后过度憋尿，引起尿频、尿急，或有些人是由于最近一段时间劳累，或外界因素刺激引起的膀胱过度活动症，会自我修复。 如果是一个月以上的膀胱过度活动症，一般不能自己修复。如果不严重，可以通过转移注意力，或膀胱功能训练，如原来经常排尿，现在因为经过评估后，发现排尿能排干净，所以可以转移注意力，每次想排尿时可以去想其它开心的事情，不要想排尿的事。 另外可以通过进行盆底肌锻炼，放松训练，且减少饮水，这样综合情况下会有所改善。如仍不能改善，则需药物治疗。 所以膀胱过度活动症，尤其是女性，自我放松较重要。自我放松后，自我情绪管理、自我膀胱管理，多数情况下不严重的膀胱过度活动症可自行好转。

输尿管刺痛与输尿管痉挛，或者输尿管刺激有关。正常输尿管，比如用剪刀剪断时没有疼痛，但牵拉、缺血膨胀、梗阻引起会有疼痛，且炎症刺激也会疼痛。输尿管刺痛多为痉挛痛，输尿管是蠕动性器官，如果在活体情况下从上往下蠕动，每蠕动一次就可以把小便排一部分下来，所以通过蠕动的形式进行排尿。如果这时有输尿管结石梗阻，蠕动受限，就会出现剧烈疼痛。如果输尿管里有炎症，有其它狭窄引起的刺激，或做完手术后，内放双J管，也会对输尿管有刺激，会引起刺痛。 所以输尿管疼痛不是原发，是由于其它原因导致，与炎症、梗阻相关，正常人一般情况下不会发生输尿管刺痛。输尿管刺痛如果往下延伸，可以表现为膀胱和尿道刺痛，会有延续性。所以有时输尿管下段肿瘤病变，输尿管下段结石也会产生刺痛，引起尿频、尿急、尿道痛。

输尿管肿瘤在早期阶段对人没有影响，也不会影响生活。但是输尿管细、薄，如果得肿瘤，多数容易穿透输尿管壁。而输尿管黏膜肿瘤往往都在7-8毫米之内，几毫米的肿瘤往往较难发现，发现时往往会有血尿或引起腰痛，或B超时发现已经有输尿管梗阻，表现为积水，才发现输尿管肿瘤情况。在这种已经积水、有血尿的情况下，引起血尿。 如果输尿管梗阻、有积水，往往会有输尿管疼痛、胀痛、刺痛，腰酸腰胀，会发现输尿管有积水，甚至有积血。正常的输尿管小肿瘤，如果不造成梗阻、不造成血尿，一般没有大症状。 所以要早期检查、早期发现，等到有症状后诊断，输尿管肿瘤一般都是中期或中晚期等情况。

无张力性膀胱治疗如下： 1、如梗阻后引起的继发性改变，首先需解决梗阻问题，促使排尿更通畅； 2、如神经因素导致，要去除神经性原因，如脊髓压迫、脊髓受压、脑血管意外等。判断上行神经元通路是否有治疗价值，如果神经通路无法治疗，可以用药物，如溴吡斯的明，提升膀胱收缩力；也可以用膀胱起搏器来增加膀胱动力，使得排尿更通畅。