徐心

脾脏手术比较简单，正常人脾脏和手掌大小相似，比如外伤脾或者原发性血小板减少性紫癜的脾脏，一般体积都不太大。脾脏不大，脾蒂不是很宽，脾脏周围也没有明显侧支循环，手术并不难做，如果是开腹手术，一般半个小时即可结束。腹腔镜的脾脏切除手术也不是很难，游离脾蒂以后用闭合器直接离断，就可以把脾脏切除。 如果是巨脾，比如门静脉高压症患者脾脏特别大，和膈肌、胃广泛粘连，这些粘连里密布血管，这些血管出血量会非常大，这时候手术就会变得很困难。

最初接触腹腔镜手术的医生，主要做腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术，通常需要一个小时甚至更长时间。因为医生对手术器械、二维图像判断等不太熟练。在医生熟练进行腹腔镜手术后，腹腔镜胆囊切除术需要半小时左右，甚至更短的时间。 如果是复杂手术，则时间较长，比如腹腔镜低位直肠手术、腹腔镜胃癌根治术，一般是两个多小时。对于更复杂的手术，比如惠普尔手术，手术时间需要4-5小时，甚至更长的时间。现在的消化道肿瘤手术，比如腹腔镜胃癌和直肠癌手术，一般在三个小时左右。

肝脏内结石大多不会引起肝内胆管或者肝外胆道的梗阻情况，患者注意随诊即可。患者可0.5-1年做一次B超检查，定期通过B超甚至CT、核磁共振检查明确结石有没有增大、结石范围有没有改变、肝脏体积有没有改变。 如果局限在肝脏左叶某个段的结石以前是1cm，胆管没有明显扩张、肝脏没有明显萎缩，第二年B超、CT检查时发现肝脏萎缩、胆管呈串珠样改变，此时即便患者没有明显症状，也可能引起局部肝脏纤维化或者肝组织萎缩，形成胆汁硬化性胆管炎或者胆汁性肝硬化，需要进行手术干预。

外伤性脾破裂一般分五型，Ⅰ型是脾包膜下血肿，一般不需要手术。如果是累及到脾蒂，患者腹腔里有大量出血，甚至发生脾蒂断裂的时候需要切除脾脏。 脾破裂切除的主要步骤如下： 1、结扎脾蒂，把血止住，因为脾蒂是脾脏动脉和静脉，出血速度会很快，严重时几分钟就会引起失血性休克，所以手术第一步考虑快速入腹，无论是通过开腹还是腹腔镜的办法，快速找到脾蒂位置，将脾蒂结扎； 2、游离脾脏周围韧带，将脾脏取出来，把脾膈韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带、脾胃韧带全部离断，取出脾脏； 3、脾脏取出后，脾脏周围韧带里还有侧支血管，比如胃短血管、腹膜后血管等，需要再次结扎。

大部分患者做完腹腔镜胆囊切除之后，会觉得右上腹特别是季肋部胀痛，这种疼痛一般可以忍受，而且持续时间不长，患者24小时以后下床活动时基本都能缓解。造成这种情况的主要原因是二氧化碳气体集聚，刺激局部壁腹所致，一般疼痛不严重，所以无需处理。 早期曾经把利多卡因和布比卡因溶解在10-20ml的盐水里，进行腹腔镜胆囊切除手术以后，将其注射在肝脏和脾脏周围，这样能明显缓解患者的疼痛。但是其缺点是麻药有可能引起局部肠粘连，所以现在很少用此方法。这种疼痛症状较轻微，可通过肌肉注射或静脉使用止疼药物以缓解。

多数肝内胆管结石手术不用切肝。如果结石局限在肝门胆管或者某一肝段、肝叶胆管中，经肝门胆管切开以后，使用胆道镜进入扩张的胆管，把结石取出，可以保住正常肝组织。因为切肝本身有手术创伤，而且患者肝组织缺失对预后有影响，因此此时尽量避免切除肝脏。 但是，有些结石在很深的肝实质内，或者局限在比较大的肝段或者肝叶胆管，肝脏有明显萎缩，此时需要切除部分肝组织，才能将胆管显露出来，将结石取出。

肝胆管结石可以治愈。肝胆管结石的形成和患者体质、生活习惯、饮食习惯都有关系。体质因素无法改变，但是饮食习惯、生活习惯可以改变，良好的生活和饮食习惯有助于治疗肝胆管结石。患者可以使用药物治疗，比如熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸，可以起到稀释胆汁、溶石作用。一部分患者靠吃药和改变生活习惯即可达到治愈目的。 如果患者病情严重，比如结石较多、较大，引起肝段、肝叶萎缩，可以通过手术的办法将这部分胆管切开取出结石。对于更加严重的患者，可将部分肝叶或者肝段切除，将结石、纤维化胆管、纤维化肝组织一同切除，也可达到治愈作用。

胆管分为肝门胆管、肝总管、胆总管，胆管结石一般需要治疗。胆管结石治疗分为三种，包括内镜治疗、微创治疗、开腹手术治疗。 内镜治疗可解决一半以上的肝胆管结石，患者不需要腹腔镜手术或者开刀手术，只需要把内镜插进胆总管，通过网篮、球囊就可以把结石经胆总管下段取出，放在肠道，通过大便排出。 部分患者通过内镜治疗比较困难，比如大于2cm的结石超过三枚，通过球囊和网篮取石时比较困难，因为操作范围小，这时就要考虑手术治疗，腹腔镜手术、开腹手术均可。

一般腹腔镜手术24小时以内，绝大部分患者的肩膀疼痛可缓解，有个别患者疼的时间比较长，但是，这种疼痛是否和气腹有直接关系很难判断。 术后肩膀疼痛的患者主要是手术时间比较长、比较复杂者，比如右上腹肝脏手术、复杂胆囊手术、胆道探查手术或者脾脏手术。这些上腹部手术一般都需要留置引流管，可能会刺激局部腹壁肌皮神经、肋间神经，从而引起疼痛，这种疼痛持续时间就比较长，很可能持续1周以上，需要用止疼药进行干预。

常规腹腔镜手术，比如三孔、四孔手术，最大切口是10mm或者12mm，一般用皮内缝线缝合，所以皮肤表面有很小的伤口，建议患者在7天之内避免大量的水冲洗。对于腹腔镜胆囊手术、腹腔镜阑尾手术，患者在术后7天洗澡一般没有问题。 对于腹腔镜的直肠手术，因为有辅助切口，而且有可能在取出肠管的过程中存在污染，这种切口又在下腹部，皮肤比较松弛柔软，容易内翻，所以建议患者洗澡的时间相对延后，一般在术后10天左右。如果发现术后皮下有积液、红肿，考虑可能辅助切口有积脓、愈合不良，洗澡的时间要延长。