张伟民

心脏瓣膜置换术后护理观念比以前有很大的进步，术后护理措施如下： 1、鼓励患者早期下床，术后患者如果长时间卧床，容易发生下肢静脉血栓，可以引起肺梗等高危事件发生，所以鼓励患者手术后，尽量下床活动； 2、护士或呼吸治疗师在术前对患者进行呼吸锻炼训练、指导，教会患者怎样正确深呼吸、咳嗽、咳痰，手术以后一定要做好肺部感染预防工作，防止肺不张； 3、适当加强营养，心脏手术以后，多数患者要控制液体进出量，患者饮水不能过多。

二尖瓣置换术不能在腹腔镜下进行，腹腔镜技术是做腹部手术操作的一种技术。患者可以采用胸腔镜技术，在胸腔里面进行操作称之为胸腔镜技术。我们国家在最近十多年里，腔镜心脏手术发展比较迅速，单纯二尖瓣置换、二尖瓣修复，现在都可以在腔镜下面通过微创手段进行操作。 腔镜下二尖瓣手术和传统心脏手术相比，手术切口在患者右侧胸壁，为4-8cm。根据各中心自己的经验，避免胸骨正中切口，不需要把胸骨锯开，利用肋骨之间的天然间隙作为操作口，把胸腔镜放入到胸腔内，观察心腔结构，可以进行常规手术所能做到的操作。

动脉导管未闭现在多数采用介入封堵技术，通常操作时间在一个多小时。需根据患者的具体解剖情况判断，如果患者动脉导管未闭解剖比较复杂，手术操作时间会比较长。主要花费时间在于进行封堵时，要有一根导丝通过动脉导管，要准确地把导丝送到导管内建立操作轨道。 如果导丝进入动脉导管非常顺利，手术时间就会缩短，结构复杂者需要花费较长的时间去寻找动脉导管，然后把导丝放入动脉导管建立操作轨道，时间相对较长。但一般来说，介入封堵大概在一个小时。

动脉导管未闭患者往往因体检或看其它疾病时发现心脏杂音，然后进一步检查心超或CT发现动脉导管未闭存在。对于无症状的动脉导管未闭患者，终身可能无较大问题，特别是小的动脉导管未闭。但是目前来看，动脉导管未闭患者一旦诊断以后，建议进行干预治疗。 动脉导管未闭由于异常通路存在，可能会发生危险事件，导致感染性细菌性心内膜炎、反复心衰、肺部炎症，若长期存在，动脉导管未闭患者可能会产生并发症。所以一旦发现动脉导管未闭，应该积极进行治疗，而且动脉导管未闭大多数可以通过封堵介入方法治疗，患者无需过于担心手术创伤问题，血管介入方法对患者创伤微乎其微。

动脉导管未闭患儿，只要喂养、生长发育没有出现特别问题，手术时间可以适当延后，但要在学龄前完成。小儿年龄过小，血管比较细，不利于手术操作。此外，动脉导管未闭患儿如果有感染性细菌性心内膜炎发生或存在心衰时，不推荐此时进行手术，要等到感染、心衰控制后再进行手术治疗。 多数动脉导管未闭患儿并无特殊临床症状，生长发育也不会受到限制，家长无需过于担心，在没有进行手术操作之前，定期进行心超检查即可。

小儿室间隔缺损手术时机应该具体案例具体分析，大的室间隔缺损应该积极手术治疗，比较小的室缺，只有几毫米，如果生长发育没有受到大影响，可以把时间延后到学龄前完成。因为等待过程中，甚至在4岁之前有一些室间隔缺损患儿，随着心脏生长发育，部分能自行闭合。 对于比较大的室间隔缺损患儿，主张积极进行手术，一般在1-2岁就要完成手术。年龄越小，手术操作风险就越高，手术操作难度也会大，因此要综合评判。

先天性心脏病手术以后，多数患者解剖畸形得到彻底矫治，所以一般不会有杂音。残余分流，或解剖畸形无法做到一次根治，这一类患者手术以后会存在杂音。 但是杂音不是主要衡量标准，更主要需看手术以后患者的一般情况以及血流动力学情况，特别是手术以后需通过心超检查，判断患者血流动力学是否已经达到手术目的。对于一些复杂的先天性心脏手术，不能做到完全矫治，手术以后可能存在杂音。

心包剥脱手术操作时间和疾病严重程度、手术操作复杂程度、难易程度成正比。如果是比较早期的心包粘连，在心包脏层和壁层之间潜在间隙比较明显，这一类患者心包剥脱相对手术操作时间会比较短，1-2小时即可。但是如果患者患病时间比较长，整个心包钙化很厚，心包腔粘连闭锁，心包有时增厚到1cm-2cm，增厚的心包和心肌已经长入心肌表面，非常难于分离，手术时间必然地会大大延长。 多数情况下，心包剥脱手术不需要体外循环，但如果手术操作难度很大，而且又担心心脏发生破裂，需要在体外循环下进行手术，心脏引流、心脏放空，手术操作相对安全，且切除的范围更广。目前缩窄性心包炎的手术效果还不是十分理想，而且手术以后部分患者还会再次发生缩窄性心包炎。

心包剥脱术需要开胸操作。心脏长在胸骨后方，心包就是心脏外面的一层衣服。需要做心包剥脱术的，多数是缩窄性心包炎患者，缩窄性心包炎患者心包和心脏表面多数粘连严重，所以要进行大范围、彻底剥除。必须要通过胸骨正中切口，将胸骨打开，把手术切口撑开以后，在良好的手术视野显露情况下进行心包剥脱，这样手术才安全。 心包剥脱手术主要治疗缩窄性心包炎，因为没有其它办法能够彻底解决因为缩窄引起的心脏血液回流问题。所以缩窄性心包炎患者目前主张在前期有效病因治疗基础上，如结核性心包炎是多数发展中国家的病因，在有效抗结核治疗基础上，主张积极、早期进行心包剥脱手术。

主动脉瓣关闭不全治疗与关闭不全程度和功能受损情况，还有患者临床症状有关。一般来说，轻中度主动脉瓣关闭不全、反流量较小，患者未必会有明显症状，心脏也没有扩大，可以定期观察，3-6个月复查一次心超即可。 如果关闭不全反流量超过中度，甚至达到中重度或重度，大量反流会造成患者心脏扩大。正常男性心脏左室舒张末直径应该在55mm，女性左室舒张末大小不超过50mm。 如果反流量增大，左心室会扩大，如果超过上限，要考虑进行手术干预。患者有胸闷、气急，血压往往是收缩压偏高，而舒张压降低，收缩压和舒张压差距会大幅度增加，患者要考虑进行手术治疗。现在手术治疗可以做成形，也能做置换。