岑慧

妊娠期血容量增加和哺乳期泌乳使机体对铁的需要量增加，特别在妊娠的后半期，为了满足胎儿生长发育需求，孕妇对铁的需要量增加更为明显，机体对铁的需求和供给失衡，导致体内储存铁耗尽，继之红细胞内缺铁，最终可以引起缺铁贫血的发生，以上是贫血主要的发生机制。 轻度或者重度贫血的孕妇在妊娠和分娩期间的风险会增加，重度贫血可以因为心肌缺血导致贫血性心脏病，胎盘缺血容易引发妊娠期高血压等疾病，按发病原因不同，妊娠合并贫血又可分为妊娠合并缺铁性贫血、妊娠合并巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、还有地中海贫血。 最常见的就是缺铁性贫血，占妊娠贫血的95%，而巨幼细胞性贫血主要是营养不良和叶酸缺乏所致，而极少部分由维生素B12缺乏引起的大细胞性贫血发生率仅为0.7%。再生障碍性贫血是由于生物、化学、物理等多种因素导致造血功能组织减退或衰竭，而引起的全血细胞减少，妊娠合并再障发生国内报道率是0.03%-0.08%。地中海性贫血是一种遗传性的疾病，我国的高发区主要是广西、广东和云南、海南等地区。

妊娠合并贫血最常见的是缺铁性贫血，缺铁性贫血首先可以补充铁剂，以口服给药为主，一般给硫酸亚铁，同时口服维生素C促进铁吸收，多糖铁复合物的不良反应少。巨幼细胞贫血应加强营养，多食新鲜蔬菜水果、瓜豆类、肉类、动物肝及肾等食物，补充叶酸直至症状消失，贫血纠正。再生障碍性贫血应由产科医生及血液科医生共同管理，主要以支持疗法为主，再障患者在病情未缓解之前应该避孕，若已经怀孕，在妊娠早期应做好输血准备的同时行人工流产。 妊娠中晚期孕妇终止妊娠有较大危险，应加强支持治疗，在严密监护下妊娠直至足月分娩，支持疗法主要为注意休息、增强营养、间断吸氧、少量间断多次输新鲜的血，提高全血细胞。出现明显出血倾向时，给予肾上腺皮质激素治疗，血红蛋白小于60g/L，接近预产期或短期内需行剖宫产手术者应少量多次输红细胞悬液或全血，分娩过程中避免产伤，预防产后出血，出血多时应及时输血，产时及产后应用广谱抗生素预防感染。

怀孕后的女性会出现恶心、呕吐、乳房胀痛等症状，孕吐反应一般在停经6周时出现。但女性出现早孕反应的时间和症状有个体差异，有部分女性在整个孕期都不会出现孕吐，多数的女性会在怀孕40多天左右出现早孕反应恶心呕吐，注意饮食调理，避免吃刺激性的食物。 此外，可以适当的服用维生素B6缓解呕吐，若呕吐加重，直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或者咖啡样物质，严重的呕吐可引起失水及电解质紊乱，并动用体内脂肪使其中产物丙酮聚集，引起代谢性酸中毒，应及时医院就诊、住院补液、对症治疗，大部分症状均可缓解。

胎儿宫内发育迟缓的治疗原则是积极寻找原因，补充营养、改善胎儿循环、加强胎儿监测、适时终止妊娠，具体如下： 1、药物治疗、孕母营养治疗：包括高蛋白、高能量饮食的营养配餐和静脉点滴营养治疗，复方氨基酸、复方丹参和维生素C联合治疗； 2、手术治疗：对于胎儿宫内发育迟缓伴妊娠合并症或并发症，治疗效果不佳，胎盘功能低下，虽妊娠未达37周需终止妊娠，应进行羊水检查胎肺成熟度，并给予地塞米松促胎肺成熟，按宫颈条件决定引产方式，如功能低下、胎儿宫内缺氧严重，应考虑剖宫产术； 3、宫内生长受限的胎儿，围生期死亡率较同期正常围生儿高4-6倍，在妊娠期给予适当的治疗，早期的治疗能使宫内生长发育迟缓儿围生期死亡率自25.5%下降到10.6%。 由其它因素所致的胎儿宫内发育迟缓，只能得到较早期的正确的诊断，通过适当的治疗均能存活到足月分娩，因此要定期产检，发现问题及时解决。

胎儿宫内缺氧的后果如下： 1、危及胎儿性命：当胎儿出现轻度缺氧或者缺血早期，主要表现为心、脑以及肾上腺等重要脏器的血管扩张，肝、肾、肠及四肢等外周血管收缩，以保证重要生命脏器的正常功能。当缺血进一步加剧，出现心力衰竭，加上局部血管活性物质的分泌，所有器官的血流量均下降。此时胎儿为不可逆的损伤阶段，危及围生儿的生命，影响胎儿发育； 2、影响胎儿发育：胎儿宫内窘迫时体内重要脏器的改变，首先表现为循环系统的血流分布发生改变，使组织器官的血流量供应下降，在缺血和酸中毒的情况下，组织器官的代谢异常，影响胎儿的生长发育； 3、新生儿的脑损伤：脑是对缺血和酸中毒反应最敏感的器官，缺血缺氧性脑病是胎儿宫内窘迫最严重的并发症。 此外，胎儿宫内窘迫对脑组的织损伤如下： 1、功能性的损伤：轻度或者慢性的胎儿宫内缺氧以及生长受限的胎儿，远期的随访，结果显示其后的智力发育低于正常的胎儿； 2、器质性损伤：在严重的脑缺氧时，易引起脑水肿、脑细胞坏死、脑出血等并发症，称之为缺血缺氧性脑病，胎儿宫内缺氧最直观的表现是胎动异常、胎心率异常。一旦确诊胎儿宫内缺氧，需要尽快查明原因，进行针对性的治疗，纠正胎儿宫内缺氧的状态。

胎儿宫内窘迫其实是指胎儿宫内缺氧，可能是慢性的缺氧或者是急性的缺氧，简单的表现为胎心监护异常或者超声检查提示异常，如脐血流多普勒、静脉导管血流多普勒的异常。对于孕妇可能表现为胎动的异常，造成以上原因有多方面，如胎儿本身的原因、母体因素以及脐带、胎盘因素，其表现又分为慢性胎儿宫内窘迫及急性胎儿宫内窘迫，具体如下： 1、慢性胎儿宫内窘迫：多发生在妊娠的末期，通常延续至临产并加重，其原因多因孕妇全身性疾病或者妊娠期疾病引起胎盘功能不全或者胎儿因素所致。可以发现母体存在引起的胎盘供血不足的疾病，随着胎儿慢性缺氧时间延长而发生胎儿宫内发育迟缓； 2、急性胎儿宫内窘迫：主要发生于分娩期，多因为脐带因素，比如脐带脱垂、脐带绕颈或者打结、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压休克状态引起，其临床表现为胎心率改变、羊水粪染、污染、胎动过频、胎动消失及酸中毒。

妊娠剧吐的治疗措施如下： 1、轻度的妊娠呕吐一般不需要特殊的治疗，但需了解患者对妊娠有无思想的顾虑，注意其精神状态，多予精神鼓励，应根据患者的喜好给予易消化的食物，并分次进食，避免高脂肪的食物，维生素B1、B6、维生素C以及小剂量的镇静剂对于一般症状有一定的效果； 2、如果出现严重的呕吐或者伴有脱水、酮尿症，需住院治疗，在住院24小时内给予禁食，及时进行补液，补充葡萄糖、维生素C、维生素B1等，因缺乏维生素B1会增加妊娠剧吐所导致的神经系统的损害，引发Wernicke脑病、眼球震颤、共济失调等； 3、若患者出现酸中毒，要纠正酸中毒，出现低钾、低钠则要补充电解质，同时要关注肝功能和肾功能的情况，以利观察治疗的效果，一般在治疗24-48小时后，尿量多增加，症状缓解，同时应逐渐开始少量多次进流质饮食，而后可逐渐停静脉补液； 4、少数的病例经保守治疗无效时，可用肾上腺激素、氢化可的松治疗，常可收到良好的效果； 5、如果经积极治疗无效者，如有下列情况出现，应给予治疗性的流产，比如持续性的黄疸、持续性的蛋白尿、多发性神经炎及神经体征、体温持续在38℃以上、卧床情况下心率在110次/分以上以及伴有精神症状； 6、若孕妇由于妊娠剧吐出现酮体、酮尿症或酸中毒时，如果妊娠剧吐导致黄疸、高热、蛋白尿、神经系统疾病时，则应终止妊娠。

妊娠剧吐是指在怀孕的早期，有部分女性会出现非常严重的恶心、呕吐症状，有脱水和电解质紊乱的现象，大多数情况不需要终止妊娠。如果呕吐非常厉害，可以住院治疗，首先不要吃任何东西，检验血内的电解质是否有紊乱，根据化验的结果可以补液治疗，每天的补液量不少于3000ml，可以吃维生素B6，因为维生素B6可以降低呕吐的情况，有比较好的作用。 如此治疗2-3天以后，如果病情好转，可以吃流质饮食，一定要注意开始少量，根据情况再逐渐增加食用量，同时要调整补液量，但妊娠剧吐严重时可以导致血压下降，甚至引发肾前性急性肾衰，部分孕妇还可能出现短暂的肝功能异常，严重影响孕妇的身体健康。除此之外，妊娠剧吐还可能导致维生素的缺乏，从而引发严重的后果。但如果孕妇出现下列情况危及生命的时候，需考虑终止妊娠： 1、持续的黄疸； 2、持续的蛋白尿； 3、体温升高，持续在38℃以上； 4、心动过速，心率≥120次/分； 5、伴发Wernicke综合征。

胎儿宫内缺氧的原因有母体因素、胎儿因素，其中母体血液含氧量不足是重要的原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响，导致胎儿缺氧的母体因素如下： 1、微小动脉供血不足：如高血压、慢性肾炎和妊高症等； 2、红细胞携氧量不足：如重度贫血、心脏病、心力衰竭和肺心病等； 3、急性失血：如产前出血性疾病和创伤等； 4、子宫胎盘血运受阻、急产或者子宫不协调性宫缩，催产素使用不当引起过强宫缩产程延长，特别是第二产程延长，子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠、胎膜早破、脐带可能受压等。 在胎儿因素具体如下： 1、胎儿心血管系统功能障碍：如严重的先天性心脏病、颅内出血等； 2、胎儿畸形、脐带胎盘因素：脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿不能获得所需的氧及营养物质。 除以上情况，还包括血运受阻、胎盘功能低下，如过期妊娠、胎盘发育障碍、过小或者过大、胎盘形状异常、膜状胎盘、轮廓状胎盘和胎盘感染等。

胎儿宫内窘迫其实是指胎儿宫内缺氧，分为慢性胎儿宫内窘迫、急性胎儿宫内窘迫。在治疗上，慢性胎儿宫内窘迫应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的程度决定处理。具体如下： 1、定期做产前检查者，估计胎儿情况尚可，应嘱咐孕妇多取侧卧位休息，争取胎盘供血改善，延长孕周数； 2、根据具体情况决定，接近足月妊娠，估计在娩出后胎儿生存几率极大者，可行剖宫产； 3、距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，则可将情况向家属说明，尽量保守治疗，以延长孕周数，实际胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然受到影响，预后比较差。 急性胎儿宫内窘迫表现为宫口开全，胎先露部已经达到坐骨棘平面以下3公分，应尽快助产，经阴道娩出胎儿。宫颈尚未完全扩张，胎儿宫内窘迫情况不严重，可予吸氧，通过提高母体血氧含量，以改善胎儿血供，同时嘱咐患者左侧卧位观察10分钟。若胎心率变为正常，可继续观察。若因使用催产素宫缩过强造成胎心率异常减慢，应立即停止静滴缩宫素，病情紧迫或者经上述处理无效时，应立即行剖宫产结束妊娠。