宋哲

玻璃体出血的原因非常多，日常中常见病，如高血压、糖尿病，尤其是血脂高。例如一位患者有高血压，静脉分支阻塞，导致最近好几年反复出血，视功能下降。还有常见的老年黄斑病变，术前查的时候就看到出血，手术切到后面就发现黄斑部已经有病变，而且周围有些黄斑区附近有脉络膜新生血管。还有一种出血就是外伤，不小心碰到外力的作用以后，引起眼球破裂或者钝挫伤导致的玻璃体出血。治疗原则是早期用药，如云南白药；现在做玻切手术的时间也适当有所提前，切除玻璃体，同时进行激光治疗，病人基本上视力就能达到正常状态。

玻璃体出血的患者可以运动，但建议不要大量运动。玻璃体像冻胶一样在玻璃体腔内，它和视盘、血管、黄斑、玻璃体基底部连接非常紧密。一旦玻璃体发生出血，玻璃体内的物质密度不一样，在运动的过程中，可能会导致四个部位对它猛烈的牵拉。如果牵拉血管，可能会出现进一步的大出血；如果拉到视盘，可能形成Weiss环；如果牵拉黄斑，可能形成黄斑裂孔，黄斑裂孔出现了以后即便做手术，但病人会觉得看东西是变形的。所以玻璃体出血的患者可以运动，但是要少量的运动。

视网膜脱离的病因分为几种： 1、孔源性视网膜脱离；视网膜的玻璃体里面的液体通过视网膜裂孔进入到视网膜的神经上皮层和色素上皮层，两层分开，不成像，导致患者眼睛看不见； 2、牵拉性视网膜脱离：牵拉性视网膜脱离在临床中也比较常见，表现为在临床中经常见到的像糖尿病增殖性视网膜病变、静脉阻塞等等增殖引起视网膜牵拉，形成新生血管的膜，这些增殖膜可以使视网膜脱离； 3、渗出性视网膜脱离：由于炎症渗出导致视网膜的神经上皮层和色素上皮层的脱离。 这几种视网膜脱离的治疗方法不一样，视网膜裂孔如果在早期发现后，激光治疗就可以，封住裂孔，避免液体通过裂孔进入到视网膜下。牵拉性视网膜脱离是通过现在25G-27G的微创玻切，把牵拉解除，使视网膜恢复到原位，视网膜也就恢复它的功能；渗出性视网膜脱离通过药物的治疗，用大量的激素、免疫抑制剂促进液体的吸收，使视网膜的神经上皮层和色素上皮层紧密的结合起来。

孔源性视网膜脱离非常严重，可以导致失明，严重甚至可以毁灭眼球。早期一旦发现视网膜裂孔，一定要打激光进行处理，避免玻璃体的液体进到视网膜下，导致两层脱离。这两层一旦脱离以后，像镜子的水银和玻璃一样，分开了就不能成像，患者看不见，所以要及时发现，及时进行激光治疗。即使出现视网膜脱离的情况下，尽快做手术，越早越好。在临床中有些孩子不重视，最后连做手术的条件都没有，失去了视功能，最后导致眼球萎缩，非常严重。

视网膜脱离通常讲的是孔源性视网膜脱离，孔源性视网膜脱离不管从外路的垫压和内路的玻切手术，一定要把裂孔封好。封好后，不论是冷冻还是打激光，一个是外面的电压，一个是填充的气体或者硅油，尤其填充硅油和气体的病人，护理过程中体位要处于俯卧位，让硅油或者气体把裂孔顶住，大概3周左右。因为进行冷冻或者进行激光治疗以后，大概在3周左右，神经上皮层和色素上皮层就会起到紧密的连接作用，裂孔就会长得比较好，视网膜手术的成功率就比较高。

孔源性视网膜脱离是由于视网膜周边部或者视网膜各个部位的神经上皮层出现裂孔，使玻璃体的液体进入视网膜下，导致两层的脱离。还有黄斑裂孔，也可以出现视网膜脱离。出现视网膜裂孔的时候，病人往往表现为颞侧或者鼻侧出现水波纹，其次是出现闪光感。一旦出现闪光感的情况，实际上这是玻璃体对视网膜的牵拉，可以把视网膜撕裂一个孔，此时如果病人及时去找专科医生进行检查，有可能会发现裂孔。这个时候给病人进行激光治疗，治疗效果就非常好。

玻璃体出血要根据不同的病因，比如常见的糖尿病、静脉阻塞引起的新生血管导致玻璃体出血，前期要进行激光治疗，同时要把基础病治疗好，比如糖尿病要控制血糖，高血压要降血压，静脉阻塞要看血脂高不高，把血脂也调下来。在发生出血的情况下，也可以用点中药，早期是凉血止血，后期是活血化瘀的中药，促进血液的吸收。基础病治疗非常关键，要用一些改善循环的药物，比如糖尿病视网膜病变可以用唐灵，高血压视网膜病变可以用杏灵分散片，这些药物可以少量长期的应用。

玻璃体出血，少量出血表现为红色幕状在眼前飘。有些病人做完手术以后，尽管已经处理的很好，但是由于血糖控制不好，隔一段时间也会再次出现出血，这时候可以看到从下面冒出一股红色的细流慢慢散开；大量出血即大血管破裂或者把里面的小动脉、小静脉撕破引起的出血，病人突然就看不见，看到眼前一种红红的表现，严重者甚至出现失明。

做玻切手术的目的就是要恢复视力。如果是单纯性玻璃体出血，比如外伤引起的，女性大哭以后突然出现视网膜前大量出血形成血肿，血也会通过视网膜进到玻璃体腔内，做玻切手术后视力恢复应该比较好；对于糖尿病、静脉阻塞和湿性老年黄斑病变引起的玻璃体出血，视力恢复和自身病变有很大的关系。例如病人黄斑非常不好，有大出血。如果早早的注射一种叫雷珠单抗的药物和激光治疗，避免黄斑水肿，视力往往恢复得相对比较好。总之，手术病变早期越早治疗，治疗效果越好。

玻璃体出血分为简单的出血，就是外伤以后血管破裂，出血量大，要做微创玻切手术，把血清干净；还有高血压、糖尿病、静脉阻塞、老年黄斑病变引起的新生血管导致玻璃体的出血，除了要做玻璃体的微创玻切手术以外，还需要进行全视网膜激光的治疗。在这个过程中，可能由于视网膜表面长了很多的新生血管膜，还需要进行剥膜的手术。所以需要根据病人的情况、难易程度和病情的复杂情况来决定手术的种类和复杂程度。